自2011年起，为确保医保基金安全，维护参保人员的根本权益，“防范和打击骗取医保药品贩卖违法活动”、“防范和打击医保欺诈”陆续被列为本市平安建设实事项目。宝山区医保办根据上级工作部署，与区内各相关部门和街道、镇（园区）通力合作，积极统筹协调，逐步探索形成了建机制、严执法、抓源头、广宣传的“四管其下”工作体系，取得了阶段性成效。 

建机制、重长效，形成推进合力

在上级部门的统一领导下，区医保办每年牵头相关委办局，设立“推进工作办公室”，明确责任，全面协调，确保工作有序开展。 

同时，建立各类长效工作机制，注重部门联动。建立联席会议制度，定期组织成员单位对阶段性工作进行沟通，密切协作，整体推进。建立联动监管制度，2012年制定《打击和取缔骗取医保药品违法活动的报告制度和处置流程》，明确各部门工作流程；依托区内“平安建设平台”，建立不同渠道和途径的监管报告制度，及时反馈信息，展开有效调查。今年，将重点深化区-街镇联动机制，拓展联合内涵，全面提升基层打击防范能力。 

严执法、固网络，严惩违规行为

深化监督执法内涵，建立医药机构监管网络。区医保办坚持指导性服务先行、预防性监督并举原则，加强对定点医药机构的指导监管，对区域内新纳入的定点医药机构开展相关培训与现场指导，提前介入，有效医保服务行为。在做好日常监管工作的同时，积极会同区卫生局开展联合执法，重点检查医师有无异常开药及医患合谋情况，对涉及异常开药的医院及医师及时作出相应处理。 

加强重点区域排摸，建立街镇基层监督网络。相关职能部门加强对医院内外、公交站头、农贸市场门口等药品非法交易活动的巡逻排摸，对占道设摊收药、贩药等违法行为进行取缔查处。同时，各街镇以设置举报热线、在居委会设置举报点、成立由就业援助员为组员的责任网络等多种形式，全面深入社区排摸设摊收药收卡违法行为，相关信息及时通报、及时查处。 

依托医保经办业务，严密监控医保费用信息。宝山区对医药机构结算费用和参保人员零星报销费用严格把关、审核，在规范执行市医保部门相关流程的基础上，针对零星报销金额较大的情况建立“大额审批讨论”制度。今年起，区医保部门每月还对三类现金业务（二个异常、综合减负、零星报销）进行统计分析，严密监控有无异常情况，对参保对象“二个异常”费用审核重点延伸至有关医疗机构和医师，发现违法行为将立即追究相关责任。 

抓源头、创制度，提高自律意识

以约谈考核为抓手，促医疗机构医保管理制度规范化。区医保办不断创新和完善管理模式，2012年会同卫生部门联合建立《宝山区执业医师违反医保有关规定约谈制度》，对临床执业医师违反相关规定的医疗行为、医保操作行为，规定由定点医疗机构或区医保办组织约谈，并视情节作出相应处理，同时要求医疗机构建立每月约谈工作的报告制度，该项制度的建立对部分医务人员多开药、乱开药等行为起到了警示作用。今年，进一步完善医疗机构医保考核办法，将平安建设实事项目及约谈制度的落实情况纳入考核范围，进一步促进各定点医疗机构加强内部管理，健全管理机制，切实规范执业医师医疗和医保操作行为。 

以培训学习为手段，促医务人员医疗服务行为自律化。2012年，区医保办联合卫生局开展医保医政知识竞赛活动，区内31家定点医疗机构的2500余名临床医务人员和相关管理人员竞相参与其中，取得了良好效果。区医保办还特别编印《宝山区医疗保险临床使用操作指南》、《平安建设实事项目医保定点医疗机构专题宣传手册》，对广大执业医师和医疗机构广泛开展医保知识培训，使其熟练掌握医保相关政策，不断提高自律意识和责任意识，营造出“讲政策、学知识、树形象、强素质”的良好氛围。 

广宣传、巧引导，营造良好氛围

今年宝山区以医保年度转换日为契机，以百姓“就医购药途径”为切入点，开展“多层式”的平安建设主题宣传活动。全区定点医疗机构3月底开展主题宣传周，定点药房4月2日开展主题宣传日活动，各街镇社区事务受理服务中心也通过窗口咨询服务台、医保服务台，在为参保人员办理医保事务的过程中，宣传防范医保欺诈的相关内容。 

区医保办每年将宣传的重要内容以通俗易懂的语言文字和案例分析，自行设计成宣传折页和警示教育宣传版面，制作大量医保政策宣传品，还编印了《宝山区医疗保险服务指南》。此外，在居民小区设立“医保宣传栏”，定期更新版面内容，宣传医保相关政策。今年，区医保部门以“防范和打击医保欺诈”为主题制作了宣传版面，零距离贴近百姓开展防范医保欺诈的警示宣传教育，巧借小区宣传栏提高防范骗保的知晓率，不断强化社区居民的自身防范意识。  相关附件下载：