2015年3月8日晚20时左右，在南昌经济技术开发区江西晨鸣纸业有限责任公司污水车间厌氧颗粒污泥卸料处，发生一起槽罐车司机进入槽罐内窒息身亡的事故，事故造成一人死亡，直接经济损失65万元。

按照《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，经区管委会批准，3月12日，成立了由区安监局为组长单位，区监察室、区人劳局、区工会、区公安分局、区检察院等有关单位参加的“3·8”事故调查组（以下简称事故调查组），开展调查工作。

事故调查组坚持实事求是、尊重科学的原则，通过深入细致的调查，查明了事故发生的经过、原因，人员伤亡和财产损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生时间、地点及相关单位情况

（一）事故发生时间

2015年3月8日晚20时左右。

（二）事故发生地点

南昌市经济技术开发区白水湖工业园江西晨鸣纸业有限责任公司污水处理处。

（三）相关单位基本情况

江西亿嘉汽运有限公司（以下简称“亿嘉汽运”），成立于2014年1月21日，法人：胡芳财；注册资本：200万元；注册地址：江西省高安市伍桥镇兴教路48号；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：许可经营项目：道路普通货物运输，货物专用运输（集装箱、冷藏保鲜设备、罐式容器）（有效期至2018年01月16日止）；一般经营项目：货运信息、货物仓储服务，二手车经纪、经销，货车、汽车配件销售（国家有专项规定的除外）。

江西晨鸣纸业有限责任公司（以下简称“晨鸣纸业”），成立于2002年11月4日，法人：陈洪国；注册资本：27200万美元；注册地址：江西省南昌经济技术开发区白水湖工业园；企业类型：有限责任公司（台港澳与境内合资）；经营范围：高档纸、纸板（新闻纸除外）及自制浆的生产和销售（以上项目国家有专项规定的除外）。

二、事故发生经过及救援情况

2015年3月8日下午13时，金善庆驾驶车牌为赣CS778(挂)的槽罐车（同行司机邹盛机坐在副驾驶位置）来到江西晨鸣纸业污水处理处卸货（车上装载厌氧颗粒污泥）。由于晨鸣纸业工作人员在开会，一直等到晚上19时左右才开始卸货。到20时左右，车辆上的货物即将卸完，此时槽罐车内堵塞，随即金善庆从厂里接了一根水管，把水管伸入槽罐内，打算将污泥稀释把管道冲通。金善庆进入到槽罐内，3分钟后邹盛机发现他爬不上来，看到这种情况，邹盛机马上找到厂里的保安，保安通知了车间主任，并拨打了110和120。随后消防车赶来救援，20时30分在救援人员的努力下将金善庆从槽罐内抬了出来，并立即进行紧急抢救（心肺复苏、人工呼吸），但是因金善庆已吸入有害气体，紧急抢救不能起到有效作用，20时50分左右120急救车赶到了现场，急救人员确诊金善庆已无生命体征，宣布死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员伤亡情况

该起事故导致1人死亡。

（二）直接经济损失

该起事故共造成直接经济损失65万元（主要是死者家属赔偿及安葬费用）。

四、事故原因和事故性质

（一）事故直接原因

因槽罐车装运的污泥沼气浓度过大，且死者金善庆思想麻痹，安全意识淡薄，

在无监督管理同时未严格做好身体防护措施的情况下进入槽罐内，违章作业，直接导致事故的发生。

（二）事故间接原因

1、亿嘉汽运作为运输企业，对运输的货物不作明确的了解，对事故的预兆或已发现的事故隐患未及时采取措施，管理不到位，同时未对公司所属运输人员进行安全教育培训，导致从业人员安全意识淡薄、对作业场所可能存在的危险因素认识不足。

2、晨鸣纸业作为发包单位，未与承包运输的亿嘉汽运签订安全生产管理协议，在其污水处理处缺乏现场监督管理，未设置安全警告标识，对作业人员违章作业未及时发现和有效制止，管理不到位。

（三）事故性质

经调查认定，“3·8”窒息事故是一起因安全意识淡薄、违章作业、监管缺失等因素造成的一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，对该起事故责任人员及责任单位提出以下处理意见：

（一）对有关责任人员的处理意见

1、金善庆，男，亿嘉汽运槽罐车司机，在槽罐车卸货过程中，违规进入槽罐内作业，直接导致事故的发生，对造成事故负有直接责任，鉴于其已窒息死亡，免于追究其责任。

2、胡芳财，男，亿嘉汽运法人代表，建议由南昌经济技术开发区安全生产监督管理局对其公司进行处罚，个人由该公司按公司管理制度对其进行处罚。

3、贾继永，男，江西晨鸣纸业副总经理，主管企业安全生产工作。未切实履行主要负责人的安全管理职责，对有关安全生产管理制度、安全规程、文件的执行、督促不力，对本公司的安全生产工作督促、检查不严。违反了《安全生产法》第十八条第四项的规定，依据《安全生产法》第九十二条有关规定，建议由南昌经济技术开发区安全生产监督管理局对其处上一年年收入百分之三十的罚款，共计一万五千元。

4、程威武，男，江西晨鸣纸业安全科副科长，未能履行本岗位的安全管理职责，未认真执行企业的安全生产管理制度，对污水车间的安全生产管理不到位、隐患排查工作不细等，建议由江西晨鸣纸业有限责任公司按企业管理制度的有关规定对其进行处理。

（二）对有关责任单位的处理意见

1、亿嘉汽运

安全管理不到位，未与晨鸣纸业签订专门的安全生产管理协议，未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，从而引发未按规范要求违规作业。违反了《安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条、第四十五条的有关规定。对本起事故的发生负有主要责任。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条，依据《安全生产法》第一百零九条第一项，建议由南昌经济技术开发区安全生产监督管理局对江西亿嘉汽运有限公司给予二十一万元的行政处罚，罚款上缴国库。

2、晨鸣纸业

作为发包单位，未与承包运输的亿嘉汽运签订专门的安全生产管理协议，同时在其污水处理处缺乏现场监督管理，未设置安全警告标识，没有安全人员现场监督指挥，管理不到位。违反了《安全生产法》第三十二条、第一百条第二款的有关规定。对本起事故的发生负有责任。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条，依据《安全生产法》第一百零九条第一项，建议由南昌经济技术开发区安全生产监督管理局对江西晨鸣纸业有限责任公司给予二十万元的行政处罚，罚款上缴国库。

六、事故防范和整改措施

（一）亿嘉公司要及时组织召开员工安全生产分析会，对事故进行针对性教育，举一反三，认真吸取事故教训，切实抓好安全管理工作。对公司员工切实做好安全生产教育培训工作，加强员工按规按章操作的意识。

（二）晨鸣纸业要严格落实安全生产责任制，加强现场安全生产监督管理，严格规范操作流程，在危险作业场所必须设置安全警告标识，对存在安全隐患的地方要及时整改。同时，与承包单位必须签订专门的安全生产管理协议。

（三）要切实落实企业安全生产主体责任。生产经营单位要贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，切实抓好企业的安全生产工作。

“3·8”事故调查组

2015年4月17日