市医疗保障局自2019年组建以来，认真贯彻落实国家和省局统一部署，在全市范围内深入开展欺诈骗保专项治理。一年来，我市各级医疗保障部门对全市范围内775家定点零售药店和1790家定点医疗机构进行了无盲点、无死角，拉网检查。共查处问题定点零售药店245家，约谈限期整改245家、暂停医保服务56家；查处问题定点医疗机构453家，行政处罚4家、约谈限期整改453家、暂停医保服务4家、协议扣款143家；约谈医院院长22人；曝光典型案例10例；共追回医保基金2443万元。通过反欺诈行动有力震慑了违规违法行为，维护了基金安全。

成立专班，“四个紧盯”有重点

按照全省统一部署，市政府印发文件，成立全市打击欺诈骗取医保基金专项治理工作领导小组，市政府分管副市长任组长，市医疗保障、公安、卫生健康、司法、发展改革、民政、财政、扶贫办、税务等部门负责人为成员，明确领导小组工作职责和相关部门工作任务。市、县两级医疗保障部门联合公安、卫健委、市场监管等部门，印发打击欺诈骗取医保基金专项治理工作方案。

根据长期打击欺诈骗保工作经验，结合国家、省局指出的专项治理工作重点，市医疗保障局更加细化梳理出我市专项治理工作的重点目标，做到“四个紧盯”：紧盯定点医疗机构不合理收费、不合理用药、不合理检查、不合理治疗、不合理住院等“不合理”行为；紧盯定点零售药店伪造变造处方配售药品、甲乙类药品串换、以物代药、超范围超量超品种和重复售药等“暗操作”行为；紧盯个人或团伙出借或冒用参保人员医保卡、伪造证明材料、利用虚假发票骗取医保待遇等“造假票”行为；紧盯基层医疗机构虚开处方、分解处方、串换药品、假病历、假发票、医患串通等“假服务”行为。

全面检查，确保专项治理“打实”

自专项治理工作开展以来，市医疗保障局发动全市“两定”机构对照专项治理工作重点进行自查自纠。市、县两级调度稽核、物价、医师、信息等方面的专业人员，组成40余个现场检查小组，对全市2500余家定点医药机构进行拉网式检查。

为确保取得实效，在拉网式检查基础上，交叉检查和督查同时展开。首先组织全市7个统筹区开展交叉检查。其次由市医疗保障局和市卫健委分管负责人牵头，成立两个督查小组，前往各统筹区进行专项治理工作督查，听取工作开展情况报告，现场抽查“两定”医药机构。

对查处的问题绝不姑息。全市查处的10起具有代表性的典型案例，坚决在媒体和市政府官网进行曝光。该追回的医保基金，迅速追回。通过严厉的打击手段，确保专项治理工作取得实效。

在检查的同时，市医疗保障局在全市范围内开展专项治理工作宣传月活动。市、县同步，在中心城区广场、主要街道等人流密集区，设置宣传展板、讲解咨询台，印发宣传资料，开展现场宣传；通过《荆门日报》、《荆门晚报》、电视台、网站、城区电子广告屏、公交车广告屏等宣传平台，加强专项治理工作宣传；市、县两级组建45个宣传工作组，由医疗保障局班子成员带队，深入“两定”机构、社区、学校、企业等，现场宣讲社保法、刑法、欺诈骗保典型案例等，加强宣传引导和警示教育。

建立长效机制，让欺诈骗保无处遁形

市医疗保障局联合市财政局出台《荆门市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，举报奖励最高金额提高到10万元，将奖励所需资金纳入政府财政预算予以保障。通过电视、报纸、网站、宣传海报等平台，公布全市各统筹区举报电话，安排专人24小时值守，及时受理和转办群众举报。

出台《定点医药机构基本医疗费用总额包干控费管理的指导意见》，加强医保基金支出管理，杜绝不合理费用上涨。

印发《关于进一步加强定点医药机构检查稽核的通知》，将检查稽核与控费相结合，做到检查稽核每季度全覆盖，强化降费控费效果。同时，积极承担国家智能监控示范点建设。充分运用科技手段，强化基金监管。（钱华云 徐亮）