2009年9月，我市启动实施国家基本公共卫生服务项目，分为10个类别，包括城乡居民健康档案管理、健康教育、0-36个月儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、预防接种、传染病报告和处理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理。

迄今，国家基本公共卫生服务项目在我市连续实施将满7年，对提高居民健康常识和健康素养、改善普通人群和特殊人群的健康状况、预防和控制传染病及慢性病的发生和流行等具有重要意义。但是，在逐步加强和规范实施国家基本公共卫生服务项目的同时，一些问题和矛盾也在近年显现出来，应当引起关注。近日，记者就相关话题走访昱西社区卫生服务中心。

年年加项目加内容，“多面手”不再“兼职”

屯溪区沙洲新村地处城乡结合部，老旧小区较多，昱西社区卫生服务中心坐落于此，这里的医护人员是附近居民的“健康看门人”。根据社区卫生服务中心规范化建设考核标准，该中心建筑面积应在1200平方米以上，但目前仅有400多平方米。

该中心主任张勇介绍，辖区内社区卫生服务人口约2.5万人，目前已经纳入国家基本公共卫生服务健康管理项目的高血压患者有2000多人，糖尿病患者有500-600人，重性精神疾病患者有80多人，老年人有2400多人。此外，0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、预防接种等重点人群，每年的国家基本公共卫生服务的任务数总体保持增长态势。

采访中，张勇向记者提供多份内容不同的健康教育处方，上有结核病、艾滋病、狂犬病等传染病的预防知识，也有关于国家基本公共卫生服务项目类别和内容的介绍。记者注意到，相比2009年版的国家基本公共卫生服务项目，这些健康教育处方在项目类别上仅增加了“卫生监督协管”。作为这份宣传材料编印单位之一的负责人，屯溪区疾控中心副主任冯桅告诉记者，这还是几年前编印的一种宣传材料，今年的国家基本公共卫生服务项目共有12个类别。其中，高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理被合并为“慢性病患者健康管理”。实际上，2016年的国家基本公共卫生服务项目比2009年版的多了3个类别，分别是卫生监督协管、中医药健康管理和结核病患者健康管理。

据了解，2011年，国家将人均基本公共卫生服务经费补助标准由15元提高至25元，新增“卫生监督协管”类别，并将“0-36个月儿童健康管理”扩大为“0-6岁儿童健康管理”。2013年，人均经费补助标准提高至30元，新增“中医药健康管理”类别。2015年，人均经费补助标准提高到40元，新增“结核病患者健康管理”类别。同时要求，对血压、血糖不稳定的患者增加2次随访，对基本稳定和不稳定的重性精神疾病患者增加4次随访。今年，国家基本公共卫生服务项目类别未做调整，但人均经费补助标准提高到45元，要求开展国家基本公共卫生服务项目签约服务，并适当增加高血压、糖尿病和严重精神障碍患者的管理人数。

在市卫计委民生工程任务和投资额完成情况报表中，有关基本公共卫生服务的篇幅占据报表的首位。我市一位熟悉国家基本公共卫生服务项目的人士表示，基本公共卫生服务项目说是项目，但难以按项目进行管理，因为内容太多了，任务太重太杂。对此，该中心专门从事孕产妇健康管理的护师曹银春颇有感触。她告诉记者，被纳入基本公共卫生服务项目之前，孕产妇管理的工作量一年只有30多个人，而从2015年10月1日至2016年8月17日，孕产妇建卡数已经有315个人。相比之下，上一工作年度的孕产妇建卡数总共才有153个人，“以前一个人可以做几样事，预防接种、儿童保健、孕产妇保健都做，现在忙不过来了，专做孕产妇健康管理。”

张勇说，目前，国家基本公共卫生服务项目的工作量占中心包括基本医疗服务在内的总工作量的6成以上。而相比2009年国家基本公共卫生服务项目实施首年的工作量，现在的工作量大约增加了两到三倍。

上一级下查下一级，“互查”换成“推磨查”

近年，国家不断加强规范基本公共卫生服务项目，对项目完成的任务数、完成质量、满意度和真实性均有严格要求。不过，这几项关键指标又存在互相牵制的问题，如果一味追求完成的任务数，则满意度和真实性可能无法保证。反之亦然，很难兼顾。

根据项目要求，高血压、糖尿病患者健康管理的考核指标有患者健康管理率、患者规范管理率和管理人群控制率。即使是“最简单”的健康教育，考核指标也多达4项，包括发放健康教育印刷资料的种类和数量，播放健康教育音像资料的种类、次数和时间，健康教育宣传栏设置和内容更新情况，举办健康教育讲座和健康教育咨询活动的次数和参加人数。

据了解，现已被列入民生工程的国家基本公共卫生服务项目，考核工作近乎严苛。很多时候，考核人员都是从电脑系统里随机抽取名单，根据登记的电话号码拨打过去，核实相关服务信息，进行满意度调查。“经常有电话直接从省卫计委打到村民家里。”我市一名不愿具名的基本公共卫生服务项目管理人员说，这种考核让人忌惮的是，如工作稍有纰漏，或遭全盘否定。

对于35岁及以上高血压、糖尿病患者，项目要求管理率分别达到40%和35%以上，还要求管理人数要达到多少人。张勇说，病人只要能筛查出来，管理率就不怕达不到，“但问题是，有时候我们真的找不到病人。”言辞之中，有几分无奈。“尤其是高血压病人，一旦确诊就需要终身服药。实际情况是，很多人都不愿承认自己患高血压，这种病人一旦被录入系统，如果不配合，可能会拉低电话考核的分数。”张勇说。而且，现在很多药店都提供免费的量血压、测血糖服务，无形中也降低了病人筛出率、管理率。

记者了解到，一些基层医疗卫生机构为了完成考核任务，存在“打擦边球”的现象。如在高血压病人年龄要求方面放松尺度，将接近但不满35岁的高血压病人也纳入健康管理项目范围。而且，血压的动态变化因素也为完成考核任务提供“机会”。

前述不愿具名的基本公共卫生服务项目管理人员告诉记者，省里查市里，市里查区县，区县查乡镇，国家基本公共卫生服务项目的考核，以前一直是“上一级下查下一级”这个套路。近年，考核形式有所创新，更多地采用两个地区互换互查的方式。这一两年，还出现你查我、我查他、他查你的“推磨查”。“但不管怎么查，都是为了一个目的，必须保证项目实施的质量，保证居民从国家基本公共卫生服务项目中真正受益。”这名管理人员表示。

部分项目“一头热”，不可盲目“做加法”

不过，国家不断增加基本公共卫生服务项目和服务内容，对一些项目实施人和项目受益人来说，也存在争议。

“基层人力能力不足，应付任务都来不及，有些项目你说加就加，实际难以实行。”前述熟悉国家基本公共卫生服务项目的人士举例说，就像去年提出为老年人开展腹部B超检查时，不少基层医疗卫生机构都没有B超，也没有符合要求的持证人员。

张勇是一名放射医师，曾在我市一家市级医院进修，之后获得B超医师的资质。但在屯光、黎阳、新潭、奕棋等4家乡镇卫生院，B超检查项目均由经培训合格的执业助理医师开展，与专业的B超医师相比，他们在诊断技术方面或多或少存在一定差距。

基层医疗卫生机构缺少B超医师，不是近一两年才出现的新问题。前述熟悉国家基本公共卫生服务项目的人士透露，实际上县级以上医院B超执业人员都奇缺，更何况乡镇卫生院这一级？因此，老年人健康管理增加B超检查消息一传出，迅速在基层医疗卫生机构引发争议。

“你检查了说没问题，后出问题了，谁负责？”前述人士如此表示。由于诊断设备、诊断技术与市、县级医院存在差距，此类问题很有可能出现，特别是医疗纠纷频发的当下。“我们这台B超是2009年采购的，价格在4万元左右，要是脂肪多一点，就有可能看不太清楚。”张勇说。现在一些大医院，B超设备的采购价动辄数十上百万。

按照项目要求，老年人健康管理的腹部B超检查部位包括肝、胆、脾、胰。张勇告诉记者，为了吸引老年人主动接受健康管理，检查时“一般会把肾也顺带扫一扫”。但是，不少老年人提出，能不能换成前列腺检查。而且，“以前要是发现有个几毫米的囊肿，也会写在报告单上，现在不敢了，只检查不诊断，就怕好心办坏事，引发医疗纠纷。”

担心还不止于此。近日，我市持续高温天气，加之沙洲新村进行道路改造，路面坑洼不平，昱西社区卫生服务中心有意减少甚至取消老年人、慢性病患者等特殊人群的健康管理活动。“就怕有个万一。”张勇说。在这种恶劣天气下，慢性病、老年病相对易发高发。

但在基层基本公共卫生从业人员小心谨慎地提供服务的同时，一些服务项目和服务内容在居民眼里似乎并不受待见。“今天上午，我们一个护士上门做孕产妇健康管理，约好时间赶到了，对方却在麻将厅里，接了电话过了十几二十分钟才到家。”说起上门服务常遇到的“脸难看、门难进”，张勇心里别有一番滋味。

多名受访人士表示，预防接种、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理等几个老项目做得还是蛮好的，新项目中的老年人健康管理、慢性病患者健康管理的意义也是好的。其他一些项目，在居民中的受欢迎程度相对就比较低，实际意义不大，“有些服务人家可能不需要，甚至还要我们上门求人家来做。”

鉴于当前基层医疗卫生机构服务能力下降、服务功能弱化的实际情况，有关人士建议，在实施国家基本公共卫生服务项目工作中，不可盲目增加服务项目和服务内容，否则项目质量无法保证。这名人士建议，在做好几个传统项目的同时，开展相对高水平的全民体检，建立健全居民健康档案，把慢性病等特殊人群筛查出来，再进行管理和宣教，可能更有针对性，也更务实。