今年上海市“两会”上，上海市卫生局局长徐建光透露上海“新医改”方向：改变市民就医习惯，推广家庭医生，形成“通过家庭医生预约看病”的新模式。这意味着家庭医生将成为市民健康的“守门人”——

症结：没“门” 

社区医疗被比喻为“居民健康的守门人”，新区医疗机构管理中心主任方伟敏却一语道破天机：“没‘门’怎么守门呢？”从理论上讲，社区卫生服务中心被设置为居民健康的“门”。但是，长期以来，这道“门”里的功能主要也是看病，那么，患者何苦要先进“门”呢？“他直接就跳窗进去找更大的专家了！” 

“现在的看病模式好比自由市场，买哪家的菜你自己决定。”方伟敏形象比喻：“然而，看病和买菜有一个巨大的不同点——哪种菜是你需要的，你清楚；哪个医生是最合适你的，你基本不清楚。”结果，必然是大家都奔着“大医院、名专家”而去，“这样还能不‘看病难、看病贵’吗？” 

“家庭医生就好比你的一个‘潜伏’在医院里的医生朋友，你有什么医疗上的问题，会向这位朋友咨询，是该吃药了，还是改变一下食谱就能解决问题？一旦需要去上级医院，这位朋友会告诉你找哪个专家最好，而且还帮你预约这个专家，你不用辛辛苦苦去排队挂号了。”方伟敏认为，社区卫生服务中心不能只是一个缩小版的医院，而应该提供医院提供不了的增值服务，才能吸引居民进“门”。 

家庭医生被看作是上海“新医改”提供的增值服务中的最大亮点。目前，徐汇、长宁、闸北、闵行等区都在推出自己的“家庭医生”服务模式，浦东的“全科医生家庭责任制”也已从2010年11月开始试点，分别在塘桥、潍坊、高桥、金杨、大团、康桥6个街镇试行。截至2010年底，浦东已有2万多户居民拥有了自己的家庭医生。 

大团：医生主动出击 

唐才林出院了。这位75岁的大团镇车站村2组农民，逢人就说是家庭医生救了他的命。 

去年10月中旬，大团社区卫生服务中心来村里做宣传，说要让每户家庭都有一个自己的医生，让每个生病的人都有个医生朋友。签约时还能免费体检，以后就有了一套属于自己的健康档案。唐才林很高兴地签了一位属于自己的家庭医生。 

去年12月25日早晨，唐才林出现胸闷、气促的症状，而且还迅速恶化。家人一筹莫展，他的老伴突然想起1个月前签订的家庭医师协议，就抱着试试看的想法拨打了联系卡上的热线电话。 

9时30分，当天值班的大团社区卫生服务中心业务副主任唐锦辉接起电话。调出患者健康档案，问清症状后，他判断这是肺部感染引起的呼吸困难，患者有食道癌病史，病情紧急！他果断启动院前抢救应急机制，带领医护人员，赶往现场。15分钟后，急救开始，吸氧、开放静脉通道……10分钟后，患者病情开始好转。取得家属同意，医生又开出了双向转诊单，联系南汇中心医院，由“120”护送病人前往。10时45分，患者已经入住南汇中心医院呼吸内科病房，此时，距离患者妻子拨通求救电话，只过去了1小时15分钟。 

“如果没有家庭医生，最快也要下午才能住进医院，不知道命还保不保得住！”村里人知道此事后，对家庭医生有了深切体会，签约的就更多了。“农村人没病不会上医院，要跟他们签约，医生得主动上门。”大团社区卫生服务中心主任王正平对此非常欣喜。回想当初，为了吸引农民签约，他专门安排了免费体检，“一来，让很少体检的村民了解自己的身体情况，二来还能建立起全套的村民健康档案。”自去年10月21日正式启动以来，大团镇8个村共有3220户家庭，总计5870人签订服务约定书。 

至于签约后的服务，大团有一套适合农村实际的工作流程：全科家庭医生们每周来村里一天，上午在卫生所提供诊疗服务，下午就到重点关注病人家中走走，上门看看。 

王正平告诉记者，大团镇有50.7平方公里，交通不便，目前参与服务的全科医生有15名，而该镇的全科医生总共只有35人，未来3年到5年要全镇覆盖，工作量非常大。“本科生不来乡下，最适合的大专生却不符合招聘政策门槛，人才会成为制约全科家庭医生发展的最大瓶颈。”目前，后备人才和保障经费是最让他头疼的事。 

潍坊：双向转诊落到实处 

大团的农民从来没有过自己的家庭医生，一旦尝到甜头，就连连称赞政府好、政策好，“乖乖”走进“门”，“守门员”的“门”也好守了。 

而在高度城市化的潍坊新村街道，家庭医生并不新鲜。 

作为最早开始推行社区卫生服务的社区，潍坊早已建立了一支全科医生团队，社区居民超过9万人。可是，其社区卫生服务中心主任杜兆辉报出的“全科医生家庭责任制”已签约人数却只有区区2000多人！他认为：“签多少人不重要，重要的是签约后我们能做什么？” 

“全科医生每周到居委会值一天班，开设家庭病床，开展家庭老年护理，这些我们早已在做。”潍坊需要探索的是：如何把居民牢牢“抓”在手里，养成看病先找家庭医生的习惯。 

潍坊探索的路径是“落实双向转诊”——2007年4月1日，上海市卫生局就推出了双向转诊的优惠政策，明确与社区卫生服务中心办理了约定的患者，转诊大医院将免一半诊查费。可是，时间过去已近3年，仍然有相当数量的市民未签约。“患者是最现实的，转诊手续繁琐，而且转诊的也仅仅是上级医院的某个科室，并不能直接对口专家，仍然没有解决找专家难、看专家贵的现实问题。”杜兆辉说。 

潍坊的“家庭责任制”首先突破的就是预约门诊。在其挂号窗口处，有一台预约机，签约患者可以预约社区卫生服务中心一个月内的门诊时间。“我们一天的门诊量超过1000号，平均一个医生一天要看40几号病人，预约可以减少等候时间。”据介绍，目前已有超过1500人次走了预约通道。 

此外，该中心与东方医院、公利医院是一个“医疗联合体”，中心已与公利医院对应专家签约，可以直接将患者转诊给专家。据悉，已有10名患者通过自己的家庭医生成为专家的“VIP”病人。 

塘桥：单病种控制费用低 

一个高血压病人，只会在病情发生变化时去量血压；在塘桥，一个拥有家庭医生的病人，却会定期量血压——因为定期更新患者健康档案数据，已列入家庭医生的考核项目；患者一年用于高血压治疗的医疗费用，更是与其家庭医生的收入息息相关。 

塘桥有14名全科医生参与“家庭责任制”，已签约3300多户居民。其社区卫生服务中心主任黄煊表示：“我们想做的是控制单病种费用。” 

目前已经排上日程的是糖尿病和高血压，好比两台跑车，要控制油耗，就要控制路径，并安装GPS。所谓路径，即对家庭医生管理健康的水平进行考核，比如患者的血压降低了多少，用药量维持在什么水平，政府按照其实际收效“埋单”；所谓GPS，则是对家庭医生的工作进行全程跟踪，并进行导航，“导航员”除了预制的程序，还有“首席医生”。 

塘桥的社区“首席医生”来自仁济东院和儿童医学中心，“首席医生”与社区卫生服务中心建立了“首席医生会诊制”。当家庭医生提出会诊申请时，“首席医生”会下社区给予会诊，需要转诊的则给出正确的转诊意见。 

与其他试点社区不同的是，塘桥的家庭医生有一份来自街道的“额外推力”。黄煊透露，塘桥街道专门提供了一项激励基金。打个比方，郑阿姨有高血压，通过家庭管理，在年底时将血压降低了N个单位，治疗费用下降了N元，她的家庭医生就能得到50元额外奖励。也就是说，一个医生如果能完成全部200个对象的目标管理，一年就能得到1万元奖励。 

这种模式借鉴了英国经验。英国的全科医生相当于居民健康的“守门人”，通过改善居民生活习惯，将纳税人的钱花在疾病的预防上，最终控制医疗“大盘子”。全科医生的收入则与其服务水平挂钩，社区整体健康状况改善了，全科医生的收入就提高了。据统计，英国的全科医生在各职业收入排行榜中名列前十位内。 

而在我国的医保付费项目中，尚无此类支付项目。黄煊认为，要做到人人都有家庭医生，“医保最终会有相应的报销项目。” 

签约：仍可到其他医院看病 

记者在采访中发现，相当多的居民以为：与社区卫生服务中心签约后，就被“套牢”了，不能到别的医院看病了。 

“签约后，仍可到其他医院看病。”新区医疗机构管理中心主任方伟敏解释，签约只是居民享受“全科医生家庭责任制”的条件，患者仍然可以自由地选择医院。即使是需要转诊，到哪家上级医院，患者和医生也可以协商，并未剥夺患者选择医院和医生的权力。 

□本版撰文  记者  张琪  任姝玮

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全科医师家庭责任制：

以全科医师和全科团队为服务主体，以社区卫生服务中心、社区卫生服务站、居民家庭为“三站式”服务平台，以辖区内所有人群为服务对象，以每个家庭拥有自己的全科医师为目标，为居民提供健康全程管理服务（预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育技术指导等），做好社区居民“健康守门人”。