家庭医生制度是全国及上海新医改的重要内容。浦东新区在推进全科医生家庭责任制过程中，坚持“制度保障”与“技术支持”的持续创新，在新农合支付方式、全科医生培养与激励、慢性病自我管理、医疗联合体建设、卫生信息化等领域先行先试，目前都已取得明显成效。至2015年5月，已有近220万居民与家庭医生签约，为全市构建比较完善的全科医学服务体系起到引领作用，并有效缓解了区域百姓“看病难、看病贵”这一热点问题。

□本版撰文本报记者张琪

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“按人头预付”创新新农合管理模式

上海全市参加新型农村合作医疗制度的农民（简称参合农民）中有三分之一在浦东。面对老龄化趋势加重和基金管理风险增大，2012年8月浦东新区开展了覆盖所有参合对象门诊和住院、所有疾病种类的“按人头预付”改革，并与全科医生家庭责任制结合，实行参合农民社区首诊和双向转诊，参合农民在二、三级医院的就诊费用也由社区卫生服务中心管理和支付。

通过将新农合基金按照辖区内参合人数、筹资额度、服务签约等核定额度，按季度事先预付给社区卫生服务中心及其家庭医生，使新农合基金使用管理由“要我管”转变成“我要管”，从注重治疗向预防为主转变，逐步建立起家庭医生“既管健康、又管费用”的“双重守门人”机制。实施一年后的数据表明，此项改革为参合农民节约医疗费用1.83亿元，占同期医疗总费用的25%，有效节约18%的新农合基金，极大提高了基金使用的效率，最终实现控制医疗费用、提高农民受益水平、促进农民医疗需求合理释放的目标。

这一创新做法获得了2013年度浦东新区科技进步一等奖、上海市科技进步二等奖，2014年度浦东新区科技成果奖，引起上海市及中央政府有关部门的高度关注，正在研究进一步向城镇职工及居民医疗保险制度推广。

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与大学共建全科医生培养基地

能不能培养出会看病、能防病的全科医生？进一步推进全科医生制度建设，人才是关键。浦东新区卫生计生委突破常规体制瓶颈，2013年8月与复旦大学上海医学院签约合作共建社区卫生服务中心，全方位加大人才培养力度，呈现资源互补、互利发展，这在全国尚属首次。

浦东新区首批选取了滩坊、塘桥两家社区卫生服务中心，投入资金进行全科标准化诊室改造，配置了一流的诊疗设备，并开辟示教中心，复旦大学上海医学院将其优质的医疗、教学和科研资源，以这两个中心为基地，在社区医疗教学与全科门诊带教、全科医师规范化培训、全科医学课题申报及重点人才外出交流等方面提供强有力指导，提高社区卫生服务中心全科医生防治结合的服务能力和技术水平，打消老百姓的后顾之忧，为新区居民提供更加优质、方便的全科医疗服务。

2014年10月，浦东新区又与上海中医药大学合作，在上钢、周家渡、惠南社区卫生服务中心挂牌成立“上海中医药大学社区卫生服务中心”。

此外，如何保证这些人才能够“引得进、留得住、用得好”？近年来，由于浦东人口的大量导入以及城乡、南北发展不平衡等影响，浦东农村地区卫生人才数量缺口大、质量明显低于城区，以及骨干人才招不进、留不住等。为优化新区农村卫生人才队伍结构、提高整体素质，2014年7月浦东新区区政府批准出台了《关于进一步加强农村卫生人才队伍建设的暂行办法》（即“卫生八条”），按照不同社区卫生服务中心所处区域差异（偏远农村、一般农村、城郊结合），对包括全科医师在内的农村卫生人才实施专项奖励政策。

同时，浦东对加大全科医师高级人才引进力度、鼓励全科专业大学生到农村工作、推进城区全科人才向农村地区流动、鼓励全科医师延长退休和返聘、完善全科医师岗位聘任与转型培训、住房补贴等也提出了针对性的倾斜措施。

办法实施近一年来，据统计2013年三类社区卫生服务中心招录进编经过规范化培养的全科医师数共2人，2014年增长至20人；2013年三类中心的全科医师、公共卫生及其他医师、其他卫技人员之比为11：36：53，2014年三者构成比变为17：36：47，全科医师构成比提高了6个百分点，基层机构全科人才流失的情况有所缓解，预计今年农村地区基层医疗人才紧缺状况会发生改善。

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慢性病自我管理率先对接国际标准

慢性病流行已逐渐成为中国头号健康威胁，高血压作为慢性非传染性疾病中发病率最高的死亡危险因素，严重影响着我国社会经济的健康发展。

1998年浦东新区率先引进并试点实践慢性病自我管理项目，立足我国国情加以本土化改进，特别是增加了社区全科医生参与，即与家庭医生责任制相结合，由家庭医生为每个健康自我管理小组提供专业化、规范化指导，为每位组员建立高血压慢病跟踪管理卡，建立三级预防管理体系，从而构建了以健康档案信息化和全科医师家庭责任制为支撑的社区高血压自我管理服务模式。截至2014年底，浦东新区实现全区所有村、居委全覆盖，作为区政府实事项目累计建立高血压自我管理小组4734个，惠及组员7.4万名。

浦东17年的大规模干预研究证实，参加自我管理小组患者生活行为管理明显改善，用盐、用油习惯改善组员分别上升55.22%与75.44%；加入自我管理小组患者血压控制率干预前为41%，干预后持续稳定90%以上，远远高于我国9.3%、上海市30.59%、美国60%的平均控制水平；干预5年组眼底靶器官正常比例高于对照组34.2%，越早加入自我管理小组防治效果越好；参与自我管理小组患者甘油三酯、血肌酐控制效果更好，有效降低了高血压的并发症率，经测算，仅此一项干预，浦东每年就减少不必要医疗费用1.88亿元。健康教育和促进产生了巨大社会经济效益，计划下一步将扩大到糖尿病等其他慢性病。

该项目模式对全上海高血压疾病社区防控一体化和健康城市建设发挥了重要作用，获得了2014年度浦东新区科技进步一等奖、上海市科技进步二等奖，并得到国家卫计委有关司局、世界家庭医生联盟等机构的高度认可，将为中国及发展中国家实行大面积慢性疾病自我管理提供适宜样板。

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医疗联合体迈向区域诊断中心

根据目前浦东新区整体卫生规划，共划分为外高桥地区、金桥地区、陆家嘴地区、世博地区、川沙地区、三林地区、周康地区、惠南地区、临港地区9大医疗联合体板块，每个板块都有一个核心医院，以满足该板块内居民、就业人口的医疗与健康需求。

医疗联合体建设是保障基层全科医师服务质量的重要载体，各社区全科医师依托所属医疗联合体，为签约对象提供就诊绿色通道和疑难危重的双向转诊服务，积极引导病人就诊下沉基层医疗卫生服务机构并在医疗联合体内转诊。联合体内的二、三级综合医院设立全科医学科，负责全科医师之间的双向转诊联系，形成社区全科医生和上级专科医生定期的交流沟通制度，针对转诊过程中的具体问题定期交流，构建畅通的转诊渠道，保证转诊患者得到合理及时的诊治。

依托区域医疗联合体，使三、二、一级医疗机构有效联动，位于浦江东岸的仁济东院被定为区域心电图诊断中心，下级社区卫生中心遇到心电图方面的疑难问题，可及时上传相关数据到仁济东院，由该院专家做出诊断；此外，公利医院、浦东医院、东方医院分别作为相关区域的影像中心，为社区卫生服务中心提供X光片读片等影像诊断服务。数字化影像诊断系统通过同一平台，读取传输过来的资料，由专家出具诊断报告和诊疗意见，实现了核心医院与周边各社区卫生中心的诊断一体化。

下一步，新区卫计委还将探索建立区域B超诊断中心、区域临床检验中心、区域中心医学供应室等，通过卫生资源集约化管理，降低医疗成本，补足卫生人才不足的缺口，使优质医疗资源得到均衡分布。

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卫生信息化为医改打下基础

信息化是新医改方案中重要的技术支柱，也是浦东新区在推行全科医生家庭责任制过程中的重要基本技术保障。

除了在社区卫生服务中心建立了居民健康档案和全科医生及其他医技人员工作所必须的HIS、LIS等信息系统外，浦东新区还有一些创新之处，包括：

一是建立并实现新农合覆盖包括“村卫生室和社区卫生服务中心”在内所有公立医疗机构的实时结算信息系统，有利于社区家庭医生有效开展费用监控，降低不合理的医疗费用支出；

二是借助信息化手段将临床治疗和慢性病社区预防有机结合，探索糖尿病、高血压等社区慢性病预防控制临床路径管理，实现疾病“早预防、早发现、早治疗”，协助社区家庭医生为签约居民提供高质、动态的健康管理服务；

三是构建家庭医生移动医疗服务供给，移动医疗工作包括有采血针、血糖试纸、血压仪、血糖仪、计算机信息系统等，让家庭医生走出医院、走进社区、走进家庭，进一步提升了全科医学服务的科学性、便捷性，同时实现居民个人就诊信息的在线实时查询，提高了居民健康管理的参与度和满意度。