对于风险承受能力较弱的普通市民而言，最害怕的莫过于遭遇重大疾病了，一人患病全家都要跟着承受经济和精神的双重压力，往往多年积蓄一夕散尽。我市自实施大病保险政策一年来，切实减轻了许多大病家庭的经济负担，有效缓解了大病家庭“因病致贫、因病返贫”问题，为重患家庭撑起了一片蓝天。

——宿迁城镇职工、居民大病保险周年巡礼

■ 本报记者  孙军贤

为建立重特大疾病保障体系，解决城镇职工、居民以因病致贫、返贫问题，我市自2014年1月1日起施行《宿迁市大病保险暂行办法》（以下简称《办法》），全市116.7万城镇职工、居民享受到了大病保险带来的实惠。该保险保障对象实现城镇各类人员的全覆盖，且不设最高赔付限额。《办法》的颁布实施，是我市民生领域又一项重要惠民举措。昨日记者从中国人民财产保险股份有限公司宿迁市分公司获悉，《办法》实行一年多来，全年共赔付城镇职工居民大病医疗费用高达3618.43万元，为1.7万名大病患者雪中送炭，切实解决了他们燃眉之急。

惠 民 便 民 保障范围大保障额度高

据了解，《办法》中所称的城镇职工、居民大病保险，是指由人社局运用统筹基金投入商业保险运作，当参保人员身患重、特大疾病发生高额医疗费用时，在享受基本医疗保障待遇后，由商业保险机构对个人负担的合规医疗费用给予补偿的一种保障制度。

《办法》实现了对城镇各类人员的全覆盖；政府每年从社会医疗保险基金中划出一定比例作为大病保险资金，个人不需缴纳保费；该保险实行市级统筹，全市统一政策，统一筹资标准，统一待遇水平，统一组织实施。城镇职工医保基金按照年度总收入的2％以内、城镇居民医保基金按照年度总收入的5％以内筹集资金。

市民比较关心大病保险的赔付标准，大病保险以减轻参保人员发生家庭灾难性医疗支出负担为目标，其实际赔付比例不低于50%，并分段设定赔付比例。大病保险不设最高赔付限额，城镇职工、居民医保赔付起付线为1.3万元。

快 捷 理 赔 创新一站式结算服务好

2014年1月，我市本着“先试点、再推广”的工作思路，先在市本级试点，形成相对成熟的经办模式、流程后再向全市推广，在实践中初步构建了“一体化运行、一站式结算、三位一体服务”的大病保险经办模式。

建立基本医保保险和大病保险一体化结算平台，将基本医保与大病保险的运行与服务整合为一体。这样既减少了行政成本，又提高了运行效率。

建立一站式结算。是在基本医疗保险结算的基础上，通过一体化信息结算系统，同时结算大病保险待遇，将大病保险待遇与基本医疗保险待遇体现于“一张结算单”，在医院窗口直接结报。在提高参保人员待遇的同时，不增加额外的手续和程序，做到亲民便民。

开展三位一体服务。即建立“病前健康管理、病中服务跟踪、病后核查赔付”服务体系，有利于提高广大群众健康水平和保证医保基金合理支出，同时丰富医保管理服务的内涵，提高整个医疗保险体系的补偿效率。

规 范 运 营 同心协力保障政策落实

在前期筹备工作中，市人社局充分汲取了广东清远、湛江、省内南京、南通、淮安等地先行经验，与当地人社部门、承办保险公司进行交流，学习实施大病补充医疗保险业务的开办细则及成功经验，在此基础上结合我市实际起草了《大病保险业务可行性报告》，初步形成了试点大病保险业务的基本思路。随后，市政府制定了《宿迁市大病保险暂行办法》和各责任部门的工作细则，并将《办法》以政府文件形式于2013年10月21日下发，为项目的规范开展奠定了制度基础。

2013年11月，宿迁市2014-2015年度大病保险招标采购项目进行公开招标，我市最具实力的中国人民财产保险股份有限公司宿迁市分公司中标，公司随后成立社保业务部，专职负责大病保险工作的管理和推动。2014年4月，主管部门联合人保公司参照公务员招录考试标准，面向社会招聘了一批具备医学背景的高素质专业人才，组成了大病保险服务团队，实行专业化经营，目前团队共有人员13人。公司对联合办公职场高起点、标准化的装修改造，目前全市联合办公场所共4处；在全市配备了3辆巡查车辆，有效的保障了城镇大病保险巡查工作的顺利开展。公司开发了大病保险专项系统，已与联合办公地点做到了网络同步、数据共享，实现了“一站式”服务。目前医疗服务咨询网络平台常态运行，指定专人定期维护，处理患者的咨询等事宜，并对目前大病保险的运行情况进行通报，接受广大群众的监督。市区巡查自2014年6月份已经步入正轨，巡查1600人次。

病 有 所 医 从因病致贫到负担得起

家住宿豫区李珂，今年17岁。去年9月11日在文昌中学教室里突然昏迷不醒，后经确诊为中枢神经感染病毒性脑炎，先后在南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院、南京脑科医院、宿城区人民医院等地治疗，至今李珂依旧是植物人，父母亲被巨额医疗费压得喘不过气来，不知所措。就在此时，李珂父亲李艳武得知，去年我市开始实施《宿迁市大病保险暂行办法》，像李珂在外地就诊回来可享受基本医疗保障待遇，还可以由商业保险机构对个人负担的合规医疗费用给予补偿。

李艳武将信将疑赶至市大病保险办公室，却意外被告知在楼下服务大厅即可办理，随后他顺利领到3万多元大病保险补偿，激动之情，溢于言表。“孩子虽然至今没有知觉，又花去了那么多钱，但我不会放弃，我坚信孩子一定会好起来。以前也不知道有这个大病保险，现在意外领到这3万多元钱，真是雪中送炭的救命钱，可以暂时缓解燃眉之急。”李艳武说到动情处，眼圈发红，泪水不禁夺眶而出。昨日下午，记者在宿城区人民医院看到，至今仍在昏迷的李珂正在高压氧舱接受治疗。“如果没有大病保险，孩子根本不可能还在住院，更别提继续接受治疗了。大病保险让俺看到了希望，我不会放弃，一定会等着孩子醒来的那一刻。”

在宿城区蔡集医院，今年75岁的乜成银躺在病床上正在接受鼻饲。原来他血压血脂一直很高，去年2月不慎跌倒后昏迷不醒，在多家医院治疗后虽然醒来，可不能说话，生活不能自理。虽然他和老伴都有退休工资，可巨额医疗费同样压得他们喘不过气来。正当他们准备放弃治疗时，却意外发现去年我市实行了《宿迁市大病保险暂行办法》，乜成银可以报销很大一笔费用，极大解决了他们就医难题，这令他们欣喜不已。

乜成银老伴罗秀娟告诉记者，他们以前住院报销比例并不高，自从去年实施《宿迁市大病保险暂行办法》后，像她老伴这样遇到巨额医疗费后，不仅城镇职工可以报销大部分，剩余部分还可以继续报销，又增加一道保护阀，尤其是遇到巨额医疗费时，可以极大有效解决患者负担。罗秀娟介绍，通过大病保险报销了14万多元。“这可不是一笔小数，解决了我们家的大难题。如果没有这笔钱，我们真的没有办法继续治疗了。现在政府就是好，特别是大病保险更是救了咱老头子的命。”

记者从宿迁市人社局了解到，目前社保中心根据“一体化”结算系统已经支付大病保险待遇3618.43万元，其中城镇职工医保、居民医保分别支出1261.48万元、2356.95万元。这些“救命钱”为大病患者家庭雪中送炭，大大缓解了他们的燃眉之急。

注 意 事 项  了解大病保险赔付知识

A 保障对象实现各类人员的全覆盖　

我市2013年10月由市政府出台《大病保险暂行办法》（以下简称《办法》），于2014年1月1日统一启动实施。《办法》规定大病保险的保障对象为我市城镇职工、居民医保和新农合参保人员，实现各类人员的全覆盖。

大病保险通过政府统一招标，择优选定人保财险公司作为大病保险的承办机构，并通过签订《宿迁市大病保险合同》约束双方的权利义务。2014年度大病保险筹集标准按15元/人·年执行，政府每年从医保基金中划出一定比例作为大病保险资金，个人不缴纳费用。

B 大病保险不设最高赔付限额　

市民比较关心大病保险的赔付标准，本《办法》中作了具体的规定。大病保险以减轻参保人员发生家庭灾难性医疗支出负担为目标，其实际赔付比例不低于50%，并分段设定赔付比例。大病保险不设最高赔付限额，但应根据筹资规模合理设定起付线。

赔付起付线具体为：城镇职工、居民医保为1.3万元；新农合为1万元。筹资标准及待遇水平应根据基金运行情况及物价因素,每年适时调整。

C 如下费用不属于大病医疗保险赔付范围

需要注意的是，以下费用不属于大病医疗保险赔付范围：在零售药店购药的费用；未经批准在非定点医疗机构住院的费用；生育、计划生育及因工（公）负伤的医疗费用；超出宿迁市大病保险专用“药品目录”、“诊疗服务项目”库发生的费用；各类器官、组织移植的器官源及组织源的费用；超过基本医疗保险限量限价规定的人工器官和体内置放材料的费用；新型昂贵的特殊检查费用，如PET－CT等；超过国家、省市物价部门规定对基本医疗保险收费价格标准的费用；对突发性流行疾病和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人的抢救及住院治疗费用；美容、保健的费用；非临床必须的诊疗项目和药品的费用以及因违反法律、法规的行为发生的医疗费用等。