■皮秋莉

连日来，通过明确医保高频办理事项、强化系统测试、印发实施方案，市医保局“我为群众办实事”项目——医保服务部分事项全市通办工作稳步推进。

“我们抓党史学习教育的最终落脚点，就是要落脚在医保惠民的具体实事当中。”

市医保局党组书记、局长葛翔宇在全局党史学习教育大会上如是说。

自成立以来，市医保局始终牢固树立“党建统领全局”理念，党旗引领、主动作为、改革创新、优化服务，通过件件惠民实事，让党旗在为民一线飘扬，推动全市医保工作高质量发展。

坚持改革创新 更好地保证人民群众病有所医

典型实事：创新医保服务部分事项全市通办

市医保局始终勇于攻坚克难，围绕群众最关心、最关注的问题，接连在医保扶贫、多重保障、带量采购、医保支付、基金监管等方面推出诸多创新举措，不断深化医疗保障制度改革，加快构建多层次医疗保障体系，不断提升人民群众的获得感。

全面推进医保市级统筹改革。2020年1月1日起，宿迁正式将基本医疗保险和生育保险实施市级统筹，实行全市基本医保基金统收统支和市级医保基金专户管理，增强医保制度的公平性和基金抗风险能力。

大力推进支付方式改革。大力推行按病种付费政策，目前全市实现按病种付费数561种，按病种付费占比30%以上。在此基础上，市医保局积极探索实施基于大数据的按病种分值付费改革，并且被纳入国家医保局试点，有望在全国率先破冰。

创新医保服务部分事项全市通办。打破原来医保经办区域壁垒，将部分事项服务范围从城区扩大到市域，让群众在市域内任何一个医保经办服务点都可以办理相关业务。

保障“15分钟医保服务圈”示范点建设。结合省医保局“15分钟医保服务圈”示范点建设工作要求，经审批，泗洪、宿城被确定为“15分钟医保服务圈”试点地区。目前，示范点建设工作正在有序开展，将有力提升我市医保服务便利化水平。

“习近平总书记指出，创新是引领发展的第一动力。面对新时代的经济社会发展新趋势、新机遇、新矛盾和新挑战，我们必须充分发扬敢为人先的创新精神，以新理念、新举措、新思维统筹推进医疗、医保、医药‘三医联动’改革,更好地保证人民群众病有所医,奋力谱写新时代医疗保障事业高质量发展的崭新篇章！”葛翔宇说。

坚持提升医保待遇 让医保惠及更多人

典型实事：“三降三控”惠民行动

2020年，刚刚成立1年的市医保局全力打响医保惠民第一场“大战役”——我市民生实事项目“三降三控”医保惠民行动。

所谓“三降三控”，就是通过系统调整医保政策，降低全体参保人员负担；精准实施倾斜政策，降低低收入人口负担；突出重点保障，降低低收入人口中二级以上重度残疾人负担；推进实施阳光采购，控制药品和高值医用耗材价格；强化药品分类管理，控制医保乙类自付及丙类费用占比；规范医疗服务行为，控制群众不合理医疗负担。

截至去年年底，“三降三控”医保惠民行动累计减轻群众负担7.76亿元，预定目标超额完成。

2021年1-5月，全市城乡居民医保住院30.9万人次，住院费用26.05亿元，累计报销17.68亿元，实际报销比例67.87%，个人自付比例较上年同期降低2.5个百分点。其中，低收入人口市内住院8.0万人次，住院费用5.29亿元，累计报销4.56亿元，住院费用个人自付比例8.17%（二级以上重度残疾低收入人口个人自付比例控制在5%以内），较上年同期降低0.86个百分点。

医疗保障事关人民群众健康福祉，是维护社会和谐稳定的“压舱石”。市医保局全力落实各项惠民医保政策，持续提高群众医保待遇，让医保惠及更多人。

助推新冠肺炎疫情救治减费降负。出台有关文件，全市共预拨医保基金5780万元，用于收治新冠确诊和疑似患者的医疗费用结算。积极落实国家惠企的医保缴费减半征收政策，仅2020年上半年，就为全市企业减负2.2亿元。

提高“两病”人员门诊保障待遇。城乡居民医保参保人员患有高血压、糖尿病，但未达到门诊慢性病鉴定标准的，可享受居民“两病”门诊保障待遇，用药不再进行门诊保障资格申请和审核，持社保卡直接结算。目前，全市享受“两病”待遇59.49万人次，其中高血压46.36万人次、糖尿病13.13万人次。

坚持推进医保扶贫 “兜底”全市脱贫攻坚

典型实事：构筑四道医保扶贫保障线

面对全市低收入农户有40%左右因病致贫的严峻现实，市医保局时刻把维护困难群体利益放在心上，构筑起四道医保扶贫保障线，织牢医保扶贫网，让困难群体感受到党和政府的温暖，为我市打赢医疗保障战役增添了强大助力。

构筑低收入人口基本医保保障线。低收入人口起付线比普通参保患者降低10%，基本医保报销比例比普通参保患者分别提高5个百分点，基本医保年度报销限额为35万元，比普通参保患者高16.7%。并将基本医疗保险乙类目录费用个人先行自付部分纳入基本医保保险合规费用范围。

构筑低收入人口大病保险保障线。低收入人口起付线为7000元，比普通参保患者降低50%。大病保险报销比例比普通参保患者提高5个百分点，并将基本医疗保险乙类目录费用个人先行自付部分纳入大病保险合规费用范围。

构筑低收入人口医疗救助保障线。积极协调扶贫、财政等部门，建档立卡低收入人口参加城乡居民医保个人缴费部分，属于医疗救助对象的，由医疗救助资金全额补助；其他建档立卡低收入人口由财政全额补助。医疗救助资金根据医疗救助情况及时拨付，实行专款专用，通过医保信息系统对医疗救助待遇实行一体化报销、一站式结算。将建档立卡低收入人口全部纳入医疗救助保障范围，救助比例为70%。

构筑低收入农户大病补充保险保障线。首创由政府主导、商业化运作的低收入农户大病补充保险制度，对低收入人口本地住院费用个人自付比例超过10%部分，不合理部分由医疗机构承担，合理部分由大病补充保险进行兜底报销，出台《大病补充保险医疗费用评审办法》，按月对低收入人口住院费用进行专家评审，根据评审结果结算医保费用。

目前，全市已为近70万名建档立卡低收入人口和部分医疗救助对象报销近7亿元，长期居住市内但因种种原因无户籍的465名低收入人口被纳入代缴范围，实现建档立卡低收入人口参保代缴和刷卡报销全覆盖。

市医保局还针对“看病难、看病贵、欺诈多”堵点，筑牢致贫返贫“防火墙”，进一步巩固医保扶贫政策效果。针对基层看病难现象，建立医保药品使用监控制度和内部备案管理制度，优先使用医保甲类药品，鼓励减少使用乙类药品。制定《关于进一步推进按病种付费的通知》。动态调整按病种付费目录及标准，病种数量达260种以上，逐步提高按病种付费占基金支出比例，年度内按病种付费占比达30%以上。针对基层看病贵问题，引导民营医疗机构参与阳光采购，鼓励阳光采购的药品（医用耗材）实施“零差率”销售，建立医疗服务价格监测公示制度，引导医疗机构合理确定医疗服务价格。目前，宿迁市272家医疗机构与相关药品中选企业签订采购合同。

坚持优化服务 着力打造便民医保

典型实事：建立“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”工作机制

两年多来，市医保局连续在优化服务上下功夫，相继推出一系列服务举措，着力打造便民医保。

优化便民窗口服务。设立医保服务窗口，配备业务经办人员，全面启动基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”工作机制。简化医保手工报销流程，做好事前公示或一次性告知，杜绝“奇葩证明”，让老百姓少跑路、少垫资，实现医保业务一次办，大大节省了群众办事时间和办事成本。明确划分叫号区、业务受理区、自助办理区、等候休息区、业务咨询区等功能分区，并且安排专人帮办服务叫号、引导分流，同时提供老花镜、应急药箱、饮用水、免费打印等，让群众在办事的过程中感受到温暖。

提升医保服务水平。组织窗口工作人员逐项对照《全省医疗保障经办政务服务清单和办事指南》文件内容进行集中学习，严格按照要求，推行服务标准化。同时，组织工作人员学习文明规范用语，不断提升窗口工作人员的素质修养，对前来咨询问题的群众始终做到耐心细致解答，手把手指导，群众的满意度也得到较大提升。

加大医保政策宣传。印制发放参保知识问答折页，充分利用电子屏播放宣传标语、微信公众号互动等多种形式，做到参保工作家喻户晓、应保尽保、应缴尽缴。开通网上缴费，指导居民便捷缴费方法，提升居民对医保政策的知晓率。