一、医保“跨省通办”结算政策背景

随着我国经济快速发展，人员流动加快，异地就医管理成为医保经办机构亟须解决的一个难题。2018年8月22日国务院常务会议决定扩大基本医保跨省异地就医住院费用直接结算范围，便利群众就近就医。实现医保跨省异地结算是医保经办机构义不容辞的职责，也是贯彻落实《国务院办公厅关于加快推进政务服务“跨省通办”的指导意见》和“放管服”的必然要求。

二、“跨省通办”结算政策带来的利好

一是给患者减轻了负担。由于流动人口增多，很多城市都有一些常住人群，而他们的医保可能并不在本地，现在医保异地结算可以减轻他们看病的负担。

二是有效防堵漏洞保证“救命钱”的安全。由于异地结算要完成医保信息安全网，这样可以让信息更加透明化、明确化，可有效防止漏洞。

三是与分级诊疗相协调。按照国家卫健委关于“保基本、强基层、建机制”的要求，建立小病不出县、大病不出市、疑难重症到上级大型综合性医院的分级诊疗格局，减少参保人员异地就医麻烦。

三、铜陵市“跨省通办”工作现状与问题

医保“跨省通办”结算，破解了参保人报销周期长、垫资压力大、个人负担重、往返奔波等难题。铜陵市2010年城乡居民医保全部实现省内异地结算，2017年城乡居民医保、城镇职工医保全部实现“跨省通办”结算工作。

经对铜陵市2019、2020年医保“跨省通办”结算的数据进行对比发现，2020年市本级参加医保城乡居民、城镇职工约70万人，其中异地安置退休人员、长期异地居住人员、异地就医等备案人员11860人次，较上年（9700人次）增长22.27%；平均住院费用22555元，较上年（21546元）增长4.68%；统筹基金支付17870万元，较上年（14500万元）增长23.24%。

“跨省通办”异地结算在给参保患者带来便捷的同时，也存在着一些堵点与痛点。一是异地就医人员逐年增加（2017年异地结算2010人次、2018年5380人次、2019年9700人次、2020年11860人次），无形中增加了医保基金的支出（2017年基金支付2670万元、2018年7710万元、2019年14500万元、2020年17870万元），形成“穷人”帮“富人”的现象，同时也给基金监管带来了困难。二是异地无序就医不仅加剧了省外城市医院医疗资源负担，而且也增加了患者非医疗成本如交通费、住宿费、陪护费、看护费等，从而进一步加剧“看病贵、看病难”问题，同时也不利于当地省、市三级医院发展。三是医保信息不联网。由于各地医保结算系统、报销政策都不一致，属于碎片化状态，同时也不能直接与异地结算医院互联互通。四是医院监管难。由于医保经办机构对异地就医医院缺乏科学合理的监管机制，导致对异地结算医院监管和核查缺乏手段，有时医保经办机构对可疑医疗费用进行电话核查甚至派人上门到医院核查，医院工作人员有拒绝配合现象。

四、对完善“跨省通办”结算的建议

由于我国医疗保险未全部实行市级统筹，大多为县级统筹，各地报销比例都不一致，对此，笔者对完善“跨省通办”结算提出如下建议：

一是建立并完善全国信息平台，运用信息化手段，将全国各地医保信息进行互联互通，实现全国一盘棋的思想。

二是医保基金实行省级统筹，提高统筹层次，增强当地医保基金抗风险能力。

三是出台国家相对统一的报销政策，如药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录等，指导各地医保政策的实施。

四是实现业务数据在不同医保经办机构之间的共享，建立权威高效的数据共享协调机制，明确数据共享供需对接、规范使用、争议处理、安全管理、监督考核、技术支撑等制度流程，满足“跨省通办”数据需求，提升“跨省通办”数据共享支撑能力。

五是在国家信息平台定期公布异地结算医院医疗费用增幅情况，迫使就诊医院降低次均费用和目录外用药比例，杜绝因人为降低次均费用，如将病人住院期间药品费、医用耗材费等高值耗材让病人自费从门诊药房购买等现象，切实减轻异地结算病人就医负担。

六是统一“跨省通办”结算的业务规则和操作标准，明确申请条件、申报方式、受理模式、审核程序、办理时限等内容，统一办理流程和办事指南，实现标准化、规范化操作。

七是建立健全分级诊疗制度，对中西部省、市三级医院实行精准扶持，充分利用“互联网+”进一步做好远程会诊、远程影像诊断、远程病理检验诊断帮扶工作，提升疑难杂症整治水平，使大多数群众能够就近享受到方便、快捷、高效、安全的医疗服务，切实减轻“看病难、看病贵”问题。

八是扩大异地就医医保服务范围，在完善普通门诊费用“跨省通办”直接结算的基础上，探索将高血压、糖尿病等门诊慢特病跨省直接结算。

九是开展医保经办工作人员“跨省通办”异地结算业务培训，提高其工作能力和服务水平。

十是建立国家“跨省通办”医保基金“水池”，由中央和省级财政出资，减轻流出地医保基金负担。

（作者单位：市医疗保障局）

2021-06-28

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