继2014年成功创建国家慢性病综合防控示范区以来，南湖区将慢性病防控工作作为“健康南湖”发展战略的重点任务，进一步建立健全“政府主导、部门协作、动员社会、全民参与”的工作机制，积极巩固和发展创建成果，不断提升居民健康素养和健康获得感。截至2020年12月底，全区人均期望寿命从2014年的81.74岁提高到83.49岁，健康素养水平从2014年的24.2%提升到30.44%，在“健康南湖”建设中交出了一份令人满意的“健康答卷”。

今年，南湖区作为浙江省“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗改革试点区县，同时积极申报浙江省健康区县建设县区。

政府主导

健康南湖阔步走

2018年，区委区政府出台《健康南湖2030行动纲要》，明确提出开展公民健康素养促进行动，推广健康的生活方式，提高慢性病“防、治、管”一体化水平，进一步巩固和发展慢性病防控示范区创建成果，深入开展全民健康生活方式行动，持续改善健康支持性环境，逐步提升群众健康素养。

今年，社区卫生服务站点提档升级纳入2020年南湖区民生实施项目，对30个社区卫生服务站（村卫生室）进行改造，结合硬件环境、功能布局、服务项目、诊疗能力、中医药服务、特色亮点等综合考核指标，评定出达到五星级标准的社区服务站6家，达到三星级标准的社区服务站19家，群众就医环境明显改善。

针对群众看病难、看病贵等问题，南湖区建立健全了以二级及以上医疗机构为治疗主体，区疾控中心为技术龙头，各镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）为实施枢纽，各社区卫生服务站为服务网底的区、镇（街道）、村（社区）三级慢病防治工作网络，使慢病防控保障机制进一步完善。

同时，依托市级医疗资源，深化紧密型医联体建设，区中心医院与嘉兴市第二医院共建“南湖区糖尿病联合诊疗中心”、“肠病专科共建基地”，挂牌成立南湖区妇幼保健院、区中医院与嘉兴市妇保院、嘉兴市中医院建设紧密型医联体。目前嘉兴市妇保院妇科内分泌中心南湖分中心、3个名医工作室落户南湖区妇保院，市中医院10名专家下沉区中心医院，做好辖区妇幼保健、中医药公共卫生服务项目。同时，全面建成了区域影像诊断、消毒供应、临床检验、心电会诊“四大中心”，城乡两级享受同质化医疗服务，基层慢性病诊治能力和水平全面提升。

建立慢病防治专项保障机制，经费保障必不可少。2014-2020年全区下拨慢病相关专项经费2255万元，且呈逐年上升趋势。同时，确定高血压、糖尿病等12种常见慢性病列入慢病病种范围，对高血压和糖尿病等治疗药品，在门诊统筹补助外再给予一定补助。

共建共享

健康红利惠群众

健康支持性环境的建设是提高居民健康素养的有利抓手。早在2012年，南湖区就着手开展以健康家庭、健康食堂、健康餐厅、健康主题公园、健康一条街建设等以主题的创建活动。截至去年12月，全区建成健康社区48个、健康促进学校28家、健康单位15家、健康家庭1000户、健康食堂15家、酒店/餐厅11家、健康主题公园5个、健康一条街3个、健康步道6条，健康小屋7个，“健康细胞”全区各镇、街道遍地开花。

随着生活水平的提高，运动已成为“南湖人”生活中的“必需品”。全面健身热情的高涨，得益于该区基础设施的不断完善，也得益于众多精品赛事和健身活动的广泛开展。如今，全区有1个公共体育场馆，150个有体育场地、设施的企事业单位和学校，其中有36个体育设施能够免费或低收费向居民开放，全区“15分钟健身圈”基本形成。连续5年举办“万步有约”职业人群健走大赛，覆盖区级机关、各类企事业单位等1000余人。全区中小学校学生每天锻炼一小时比例达100%。

当前，区级医疗机构全部建立门诊首诊测压登记制度，并通过健康体检、日常诊疗、居民健康健档等途径，加强慢性病监测，同时依托国家基本公共卫生服务项目及家庭医生签约服务，推进基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动的慢性病分级诊疗制度。特别是家庭医生签约工作中，南湖区将高血压、糖尿病等重点人群中作为工作重点，开展“南湖特色”签约服务，推进慢性病规范化管理。

探索创新

慢病防控更深化

家庭是社会的细胞。去年，南湖区创建了1000余个“健康家庭”，通过推进“健康家庭”建设倡导居民健康生活，让每个人都成为健康生活方式的实践者和受益者。

在健康家庭的创建过程中，南湖区疾控中心建立健康家庭创建指导团队，上门为“健康家庭”开展健康生活方式指导,同时收集血压、血糖、血脂、体重、腰围等健康数据和家庭成员的基本信息，通过发放一本《南湖区健康家庭创建手册》，记录创建期间家庭“油、盐、糖”等使用量，计算出日均摄入量，以此掌握辖区居民健康现状及主要健康问题，为开展“健康家庭”建设动态监测和效果评价提供可靠的基础资料。同时，社区家庭医生建立健康家庭指导“微信群”，全方位宣传健康家庭理念，进一步提高公众知晓率和参与程度。

借助“互联网+”，南湖区探索“互联网+慢病管理”的新模式，坚持定时和错时服务相结合，采取上门入户、电话随访、微信视频定时定点等灵活开展随访服务，随访记录及时录入居民健康档案系统。为有效评估现有的随访模式，南湖区改变传统质控模式，正式启用“嘉兴市区域健康档案管理系统”统计分析模块，产出规范管理率、控制率等考核指标，结合传统的电话抽查模式，兼顾“真实性”和“规范性”，大大缩短考核时效。

慢性病防控关键在于早干预、早发现。2020年，南湖区共确定50-74周岁的户籍目标人群20000人进行直肠癌免费筛查，探索癌症早发现、早诊断、早治疗的筛查管理模式。实施流感疫苗免费接种项目，对70周岁以上户籍人群开展流感疫苗免费接种，优先对高血压、糖尿病患者、签约人群开展，2020年共完成接种1.7万人。启动城乡妇女“两癌”检查工作，两年一个周期，作为政府实事工程予以推进。截至2020年底，已完成“两癌”检查204725人次。