2019年12月，上虞区在全省率先推出医保服务全区通办点。

2019年12月，“惠民医保”荣获上虞区十佳机关党建品牌。

上虞医保事业再上新台阶

服务为先，全域提升医保服务品质

“我在下管中心卫生院的通办点报销了在上海住院的医疗费用，从递交材料到办理完仅仅花了10多分钟。”上虞区下管镇振新村村民徐女士说。

针对“医保事项延伸基层后，部分事项专业性强，基层不会办；延伸点事项偏少，群众不去办”等问题，上虞在全省率先推出医保服务全区通办点建设，将所有49项医保经办事项下沉至4家区级医院和6家卫生院办理。该区还专门落实了人员和经费，建立了中心、医院、乡镇（街道）、村（社区）的联动机制。全区按地域和习惯划分十大网格，编印《医保“15分钟服务圈”经办网点索引》，实现医保经办服务圈由“30分钟”向“15分钟”迭代升级，建立以掌上办、网上办为方向，区医保管理服务中心为核心、医保服务全区通办点为支撑，乡镇（街道）、村（社区）医保服务网点为延伸的医保经办服务体系，全面构建“统一办、就近办、延伸办、一窗办、网上办”的医保服务圈。

通过深度整合，集成服务，对医保参保登记和医保待遇办事事项在医保中心、通办点、基层平台医保窗口实行“一窗受理”，实施“三个一”（一套资料、一个系统、一窗受理）登记模式，打通窗口业务的“无差别”综合受理，推行“前台一窗受理、后台分类办理、综合窗口出件”，尽量提高工作效能。为加快办理速度，上虞区医保分局专门落实一车一人，每天往返各医院通办点，让书面资料由一周一送改成每日流转。

在基层网点，上虞区发挥年轻社区专职工作者优势，分片分批对他们进行医保业务“网上办”“掌上办”培训，使其成为线上办的农村指导员、代办员。

上虞区深入推进“公民就医一件事”。实现医疗保险、大病保险、医疗救助结算“一站式”联网结算全覆盖，医疗费用报销和救助结算“零跑腿”。救助对象在省内定点联网医疗机构发生的普通门诊、特殊门诊和住院医疗费用在基本医保、大病保险报销后可同步进行医疗救助；在其他定点医疗机构就医未联网刷卡结算的救助对象，可向乡镇街道递交医疗费用报销申请资料，经流转审核后，便可获得医保报销金和医疗救助金。目前该区共有40.71万人次享受到了医疗救助“一站式”联网结算，救助金额为3602.65万元。

2019年1月23日，绍兴市医疗保障局上虞分局挂牌组建。

一网通办，破解医保跨省转移难题

2020年12月21日，家住崧厦街道的陆先生通过长三角政务服务网“一网通办”服务专区提交申请，今年1月13日将医保关系从上海市徐汇区成功转至上虞区，成为全市首例通过互联网完成的长三角跨省医保转移接续。

“已经有9位上虞市民把上海的医保关系通过长三角‘一网通办’平台转了过来，办理时间比原来节省了1个月左右。”上虞区医保分局有关负责人介绍，随着长三角政务服务“一网通办”“跨省通办”提速，成功破解了参保群众医保关系跨省转移接续“多地跑”“往返跑”难题。

以往参保群众若想将医保关系从上海转移至上虞，办结时间往往在45天以上，且参保群众需两地来回跑。现在参保群众只需在上虞区便民中心医保窗口、浙里办App端医疗保障专区的“长三角转接”模块或长三角政务服务网“一网通办”服务专区，提交转移申请，便可完成医保转移接续，平均办结时间缩短至6个工作日。今年3月11日，梁湖街道的林女士用半小时就完成了医保转移。

上虞区医保分局牢牢把握全省数字化改革契机，加快推进医保领域数字化项目建设。2020年5月，在全市率先实现公立医疗机构跨省异地就医直接结算全覆盖，长三角地区的异地安置退休人员、异地长期居住人员等四类人员在上虞区所有公立医疗机构以及7家大型定点民营医院门诊就医可直接刷卡结算，切实解决参保群众看病垫付、报销跑腿难题。继去年8月底实现长三角三省一市异地门诊就医直接结算后，去年12月底又实现了长三角跨省医保转移接续“一网通办”，让参保群众在家门口完成医保关系跨省转移接续。

目前，上虞区医保分局已实现长三角城市“一网通办”全覆盖。上虞区参保群众可通过长三角政务服务网“一网通办”服务专区等多种渠道申请长三角跨省医保关系转移接续，享受医保数字化改革、长三角医保一体化带来的更多惠民红利。

数字监管，确保医保基金安全到位

上虞医保定点零售药店远程智能监控平台不仅能“云”上喊话询问药店工作人员，对企业的基本信息、产值税收、守法情况、水电用量、商品房交易等情况也尽数掌握。“数据来自全区30个部门和区内金融机构，汇总显示了在上虞区注册企业的信用等级和信用排名等相关信息。”上虞医保部门相关负责人介绍，将智慧医保云信用综合平台相关信息接入企业信用信息云服务平台，借助平台为医保定点零售药店完成信用画像，便于后续服务。

作为首批“省级信用县”，上虞充分利用大数据、云计算等现代科技手段建立的上虞区企业信用信息云服务平台，实行部门量化百分制评价，自动计算分值，排定位次。试点以来，追回医保基金2100余万元，协议处理违规医药机构202家次、作出行政处罚6家次。

医保定点零售药店全景视频监控系统，实时生成评分数据。结合医保部门每月的日常检查、“互联网+监管”“双随机”信息和智慧医保实时数据检测结果，按照6大类58个指标，开展定点零售药店医保信用服务千分制评定，评分结果在绍兴、上虞二级平台上公开发布，为政府部门进行社会管理、政策制定提供服务，为金融机构和利益相关方提供信用信息查询服务。鼓励引导定点药店纠正失信行为，医保定点零售药店通过对标对表、查漏补缺，针对性落实整改，及时对扣分项目进行修复，2020年度检测有指标失分的药店均进行了信用修复。

“‘云平台’实现事前有提醒、事中有监督、事后有惩罚的管理模式，变滞后监管为实时监管，倒逼药企从整体上加强内审，把外力监管转化为自我约束。”绍兴英特大通医药公司总经理、上虞华虞大药房执行董事谢铭志说。

以信用引领、云上智治为特色的定点药店医保基金监管“上虞模式”，

根据信用评分划分ABCDE不同的信用等级，对信用等级为B级及以上的定点药店，相关金融机构提供“药店e贷”信用贷款，单户信用贷款额度最高100万元，同时办理“信用+抵押”“药店e贷”的，信用最高可贷300万元，单户总额度最高可贷1000万元。“药店e贷”享受年息4.35%、信用抵押复合e贷享受年息3.80%的利率优惠。目前上虞区已有8家医保定点零售药店共享受利率优惠的“药店e贷”944.9万元。

上虞夯实“信用+”监管基础，新筹建成立医保定点医疗机构协会和医保医师（药师、护师）协会，在全市率先实现自律组织区域全覆盖，培植诚信经营环境。制定医保定点零售药店诚信自律公约，组织从业人员开展诚信服务承诺。出台医疗机构“十个严禁”和医保医师“十不准”，规范医疗服务行为，全面推进“信用医保”上虞品牌创建。此外，制定出台打击欺诈骗保举报奖励办法，设立投诉举报专线电话，全力构建社会协同、公众参与的医保基金基层监管新模式。

2021年4月，上虞区召开学习贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》专题培训会。

应保尽保，高效落实医保扶贫工作

开展全民参保率大提升行动。上虞全力做好城乡医保参保登记工作和医保宣传“五进”工作，2019年度全民参保率99.79%，2020年度全民参保率99.97%，连续两年位居绍兴市第一。

自2020年起，上虞通过区政府门户网站和区医保分局微信公众号公开上年度基本医疗保险基金运行情况，实现规范化、常态化晒家底，让老百姓看得明明白白。为确保公开信息的客观性、真实性和权威性，区医保分局首次通过招投标方式，聘请第三方审计机构对2019年上虞区医保基金预算执行情况进行专项审计，精心编制了《2019年度上虞区基本医疗保险、大病保险基金运行情况摘要》，内容涵盖了职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险、大病保险的参保情况、缴费依据标准、基金收支情况、基金结余情况等多个方面，并制作了一系列图表，做到“用数据说话、用图表说话”。

全力打好医保扶贫攻坚战。上虞区高质量落实医保扶贫工作，实现医疗救助政策落实率和符合条件困难群众资助参保率两个100%，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助、重点优抚对象住院医疗费用补助省域内“3+N”一站式报销结算。2019年以来，累计救助困难群众48.1万人次，拨付救助资金4683.45万元。

全面落实城乡居民慢病门诊保障待遇。该区城乡居民参保人员只需完成慢病认定与备案，便可在相关医院享受城乡居民医保慢性病门诊保障政策，并可在指定医院开出处方、在指定药店刷卡购药。此次慢病新政病种范围涵盖12种常见慢性病种，市内基层医疗机构报销比例由原先的50%增加到60%，门诊累计净报销额由800元增加到1000元，处方医保用药量从原来的4周延长至12周。

为参保群众提供政策咨询、医保电子凭证激活、健康义诊等服务。

核心提示

“十三五”期间，上虞区秉承民生无小事的理念，全面落实医疗救助政策，实现困难人员医保应保尽保、应助尽助；全面落实城乡居民慢病门诊保障待遇，实现全区医保定点医药机构全部接入城乡居民慢病系统；主动接轨长三角，开通职工医保长三角异地门诊就医直接刷卡结算，实现上虞公立医疗机构异地就医直接结算全覆盖；深入推进医疗保险、大病保险、医疗救助结算“一站式”结算，实现医疗费用报销和救助结算“零跑腿”；开展全民参保率大提升行动，全区基本医疗保险户籍人员参保率保持在99%以上。在推动上虞医保事业再上新台阶的同时，切实提升参保群众获得感、幸福感、安全感。