2019年，是扬中医保发展史上极不平凡的一年。

这一年，扬中医保人不仅完成了机构挂牌、人员合并等“物理重组”，而且实现了队伍融合、业务融合和职能优化等一系列“化学反应”，开创了事合、人合、心合的新局面；这一年，扬中医保人以问题为导向，聚焦民生热点，实行“适度普惠+重点专惠”，参保群众获益指数大幅提升；这一年，扬中医保人敢于担当、奋发作为，“2+n”全流程监管、医疗价格、诚信等级管理落地生根，医保基金安全运行；这一年，扬中医保人戮力创新、打通堵点，综合柜员、移动支付、扬中医保微信平台全线开通，规范办、简化办、掌上办、就近办的服务模式便捷全民；这一年，扬中医保人“不忘初心、牢记使命”，党建、五心品牌、队伍建设、群团工作有声有色，部门形象熠熠生辉；这一年，扬中医保“向日葵”志愿行动花开江洲大地，芬芳各类群体，汇聚起一股股人间暖流。

“2019年，我局以部门整合为契机，以‘惠民便民、智慧医保’为统领，以打造高质医保为目标，精耕细作、砥砺奋进，全面发力、逐梦前行，圆满完成了各项目标任务，为扬中市委、市政府及参保群众献上了一份满意答卷。”回顾2019年工作，扬中市医疗保障局党组书记、局长陆纪云信心满怀。

政策“接地气”

群众得实惠

没有全民健康，就没有全面小康。“健康路上一个人也不能落下，一方面我们全力做好参保扩面工作，确保人人享有医保；另一方面我们尽力而为、量力而行，稳步提高待遇，充分发挥医疗保障的兜底功能，切实提高参保人员的幸福指数。”陆纪云说。

多措并举抓扩面，确保人人有保障。大力营造“人人参加医保、人人享有健康”的浓厚氛围，主动加强与税务、教育、卫计、镇区人社服务中心对接，建立参保扩面网格化管理新模式，通过“全城搜”“落地保”等举措，重点做好新生儿、新业态从业人员、外来流动人员及断保人员的参保工作。截至目前，扬中市职工医保12.66万人，居民医保15.69万人，扬中参保总人数28.35万人，户籍人口参保率100%。

政策普惠所有人，获益指数有提升。在医保基金风险可控的前提下，扬中医保局采取了一系列普惠举措，如：职工医保实行保龄与待遇挂钩的原则，连续参保15年以上人员保龄每增加一年，年度可结算费用增加2万元，政策范围内住院费用补偿比达90%以上；居民医保门诊年度可结算费用由1000元提高到1200元，报销比例提高5个百分点；居民医保住院各费用段报销比例分别提高5个百分点，政策范围内补偿比稳定在70%；整合居民大病0-5万元与5万-10万元报销比例，统一提高到60%。

政策倾斜助脱贫，民生保障有兜底。积极策应乡村振兴战略要求，建档立卡人员居民大病保险起付线由2万元降至0.3万元，低收入人群居民大病保险起付线由2万元降至1万元，各费用段报销比例较普通居民再提高5个百分点。同时，扬中市医保局还在春节、“五一”“六一”“七一”“八一”“十一”等重要时间节点，对大病患者及特定群体进行定向走访帮扶，今年以来累计为45人送去帮扶金23.98万元。

系列惠民政策的实施，产生了“1+1＞2”的叠加效应。2019年，我市职工医保门诊累计支付189.01万人次，2.44亿元，同比增长16.11%，次均支付128.89元；住院累计支付1.93万人次，1.63亿元，同比增长8.87%，次均支付8798元。居民医保门诊累计支付89.80万人次，0.29亿元，同比增长32.87%，次均支付32.10元；住院累计支付2.78万人次，1.33亿元，同比下降6.13%（2018年惠民转保影响），次均支付4811元，同比增长3.46%。

念好“紧箍咒”

守住保命钱

医保改革被喻为“世界性难题”，医保基金被喻为参保群众的“救命钱”，如何妥善处理好“医、患、保”三者关系，各国均没有成功模式可以借鉴。“扬中人口规模小、基金盘子小，人口红利十分有限，如何让有限的医保基金最大化满足参保人员的合理需求，同时又要兼顾卫生事业的可持续发展，是我们医保人必须面对的课题。”陆纪云介绍，“创新+监管成为我们工作的主旋律，唯有创新医保事业才能可持续发展，唯有精细管理和监管才能产生效益，向监管要结余，用结余来提标成为我们工作的新常态。”于是，一系列监管新举措应运而生：

多维度打造“2+n”监管体系，切实提高基金使用绩效。扬中医保局以维护基金安全为己任，率先打造了横向到边、纵向到底的多层次监管网络，以定点医疗机构、定点零售药店为监管主轴（指“2”），监管对象辐射延伸到参保者、医院医保医师、药店从业人员、村卫生室从业人员，监管手段采取视频监控、常规检查、明查暗访、驻院代表巡查、群众举报、第三方监管，监管方式采取定点药店分级管理、重点科室医生诚信积分管理等（指“n”），多维度织密基金支出各个节点的监管网格，为持续释放医保改革红利提供坚强基金保障。

多层次开展打击欺诈骗保，让各类违规行为无所遁形。“2019年我们把加强医保基金监管作为首要政治任务，堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑，始终保持打击欺诈骗保的高压态势。”扬中医保局副局长吴永忠介绍。去年4月份召开医疗监管专题宣传月动员会，发放各类宣传资料5万余份，组织扬中全市1000余名医药人员专题培训，与“两定”机构签订服务协议和《防范欺诈骗保承诺书》，印制医生“四告知六不为”，制作打击欺诈骗保专题宣传片与微视频，全力营造“骗取医保基金就是犯罪”的浓厚氛围。去年9月份开展打击欺诈骗保百日活动，相继接受省医保局专项检查及镇江辖市区医保局的互查，得到一致好评。

多渠道发力医疗价格，切实降低就医费用负担。“部门整合前，药品和医疗价格与监管分属原卫计部门与原物价部门，而作为医疗服务购买方的医保部门却没有话语权，这在体制机制上对于加强医保基金一张网监管是不利的。”扬中医保局党组成员、副局长施荣祥在谈及部门职能整合时说。去年4月份扬中率先在二级医院就麻醉一个收费项目抽查是否规范收费，5-6月要求公立医疗机构对照省核价标准自查自纠，8月份组织开展医疗价格专项检查，同时对扬中全市5家公立医疗机构高值耗材使用情况调查摸底，进行业务指导，并且每季度发布550处常用药品价格指数；扬中所有公立医疗机构全部纳入省、镇江药品、耗材招采平台，扬中市人民医院10月份首次参加江苏省55家首轮组团联盟集中采购，累计采购心脏支架耗材98.63万元，单件最大降幅56%，平均降幅46.8%。

2019年，扬中医保局共巡查定点医院112家（次），药店210家（次），核查住院、门诊病人3000余人（次），约谈12人（次），追回基金130余万元。

服务“零距离”

经办无障碍

以综合柜员、移动支付、扬中医保为载体，标志着扬中市医保服务便民惠民又迈上了更高台阶。“随着互联网技术和信息化手段的迅猛发展，探索医保与互联网有机融合，让参保群众便捷地享受服务，成为我局的重要任务之一。”扬中医保中心副主任黄高伟兴奋地介绍，“我们根据放管服要求，极力倡导规范办、简化办、掌上办、就近办的服务理念，全力打造最多跑一次，最好跑零次的经办服务新格局，从而打通服务群众的最后一公里，着力提升群众的办事体验。”

推行综合柜员制。整合窗口30多项业务职能，划分出即办事项与受理事项，办事指南编印成册，所有业务按流程操作。服务大厅设置8个综合受理窗口、1个咨询窗口，并配备大堂经理1名，变“群众跑多个窗口”为“一窗受理、后台办理”。在新坝试点综合柜员业务下沉办理。目前，该局服务大厅日均接待办事群众400余人次，人均办事时间减少一半。

推行移动支付。积极策应扬中市委第十二届七次全会精神，于2020年1月1日起，在扬中市人民医院试运行移动支付，实行线上挂号、缴费、信息查询全流程服务，与周边地区相比，扬中推行的移动支付具有六大新优势，即：“电子社保卡”在保障个人信息财产安全的同时，能有效防范冒用混用社保卡的问题；“零等待”解决了就医人员排队时间长的问题；“亲情绑定”解决了老人不会用的问题；“大存储”解决了患者随时查询信息的问题；“健康档案”医保微信将是移动的个人健康档案；使用微信公众号解决了安装App麻烦的问题。

推行微信公共服务项目化。开通扬中医保微信公众号，集政策查询、业务办理、保费缴纳、动态宣传、信息反馈、健康档案等多功能于一体，让群众更便捷地了解医保、参与医保、享受医保。每周向公众推送医保工作动态，主动接受社会各界监督。医保政策、法律法规、办事指南、常用表格等群众关注的信息均可实时查询。

同时，2019年扬中医保局还采取了其他便民举措，如：取消市外转诊手续，同时经电话或柜面报备后合规费用实行直接联网结算；与上海互通门诊费用联网结算；在本市就医的意外伤害费用实行直接联网结算；特药申购权限省内县级市率先落地；职工慢病购药权限下放到乡镇医疗机构；居民慢病实行网上申请、鉴定、审核等等。

阳光“向日葵”

温暖泽江洲

“‘向日葵’代表着阳光、温暖和希望。扬中医保人始终秉持友爱、互助的志愿精神，温暖、仁爱的奉献精神，乐业、善为的敬业精神和团结、向上的团队精神，为扬中人民播撒着‘和谐医保、大爱医保、民生医保’的一缕缕阳光。”在谈及打造向日葵服务品牌初衷时，扬中医保中心副主任冷新星如是说。

为确保活动落到实处，2019年5月份，制定下发主题教育实践活动实施方案，成立活动领导小组。6月初召开主题教育实践活动动员部署大会。成立“向日葵”医保志愿者服务平台，招募医保志愿者队伍，征集主题词、形象LOGO和文化衫。联合扬中麦田开启“麦田·向日葵”儿童关爱基金，组织机关女职工分2-3年为扬中全市237名孤寡老人量身编织爱心羊绒衣，组织“爱心妈妈”关爱单亲家庭孩子，参加慈善募捐、义务献血、“一双球鞋的暴走”、“520”夜跑等公益活动……尤其是做好服务窗口医保结算“爱心档案”，对扬中各类低收入人群实施精准医疗救助，每年帮助6000余名贫困群体参保，救助基金支出达700余万元。

打好“五心牌”

接续新篇章

“初心、匠心、暖心、悦心、放心”，“五心”服务品牌已成为扬中医保的“金字招牌”。2017年，医保部门首次提出“五心”理念，通过扎实有效的举措，当年即获得镇江市首批五星党支部荣誉称号，2018年继续蝉联。“2019年是‘五心’品牌实施的第三个年头，为让这一品牌释放更持久生命力，2019年扬中医保将‘五心’与‘不忘初心、牢记使命’主题教育有机结合，深挖内涵、放大外延，让金字招牌发出更强光芒。”施荣祥充满自信地说，“重点是抓好三项工程建设。”

“能力提升”工程。开展“理论学习·医保创新月”“业务练兵·技能提升月”活动；举办“优化服务、医保为民”大家谈活动，征集到社会各界的意见和建议20余条；自创“扬中医保惠万家”三句半，参加扬中“百姓名嘴”风采展示活动；参加扬中市“学习强国”知识竞赛，并获得二等奖好成绩；选派年轻同志参加党建第一片区“建功新时代、展现新作为”主题演讲比赛，为中华人民共和国成立70周年献礼。

“效能建设”工程。持续开展了“节约型”机关建设、机关效能考评、“医保之星”评选、“作风和家风融合促发展”等系列活动。每周开展2次考核巡查，检查结果与年终考核、评先评优、绩效奖励挂钩；设立服务之星、学习之星、勤廉之星等，充分发挥榜样的示范引领作用；日常抓拍同志们工作时的最美镜头，结合每个人的一封家书和组织的全年评语，年底一并寄送给医保人员家属，促进工作作风与优良家风相互融合。

“创新特色”工程。创新是事业发展的不竭动力，也是凸显工作高质量的重要抓手。研究制定了9个创新课题，其中，有策应“放管服”改革、“医保基金监管年”这类全省统一布置的工作在扬中的具体实践，有新时代、新形势下对医保支付方式改革、“互联网+智慧医保”工程的探索研究，也有“向日葵”服务品牌建设、“作风+家风”融合促发展类的党建创新课题。

蔡

刚

2020-01-11

00:00:00:0砥砺奋进

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