钱华云

通讯员

徐亮

市医疗保障局自2019年组建以来，认真贯彻落实国家和省局统一部署，在全市范围内深入开展欺诈骗保专项治理。一年来，我市各级医疗保障部门对全市范围内775家定点零售药店和1790家定点医疗机构进行了无盲点、无死角，拉网检查。共查处问题定点零售药店245家，约谈限期整改245家、暂停医保服务56家；查处问题定点医疗机构453家，行政处罚4家、约谈限期整改453家、暂停医保服务4家、协议扣款143家；约谈医院院长22人；曝光典型案例10例；共追回医保基金2443万元。通过反欺诈行动有力震慑了违规违法行为，维护了基金安全。

成立专班，“四个紧盯”有重点

按照全省统一部署，市政府印发文件，成立全市打击欺诈骗取医保基金专项治理工作领导小组，市政府分管副市长任组长，市医疗保障、公安、卫生健康、司法、发展改革、民政、财政、扶贫办、税务等部门负责人为成员，明确领导小组工作职责和相关部门工作任务。市、县两级医疗保障部门联合公安、卫健委、市场监管等部门，印发打击欺诈骗取医保基金专项治理工作方案。

根据长期打击欺诈骗保工作经验，结合国家、省局指出的专项治理工作重点，市医疗保障局更加细化梳理出我市专项治理工作的重点目标，做到“四个紧盯”：紧盯定点医疗机构不合理收费、不合理用药、不合理检查、不合理治疗、不合理住院等“不合理”行为；紧盯定点零售药店伪造变造处方配售药品、甲乙类药品串换、以物代药、超范围超量超品种和重复售药等“暗操作”行为；紧盯个人或团伙出借或冒用参保人员医保卡、伪造证明材料、利用虚假发票骗取医保待遇等“造假票”行为；紧盯基层医疗机构虚开处方、分解处方、串换药品、假病历、假发票、医患串通等“假服务”行为。

全面检查，确保专项治理“打实”

自专项治理工作开展以来，市医疗保障局发动全市“两定”机构对照专项治理工作重点进行自查自纠。市、县两级调度稽核、物价、医师、信息等方面的专业人员，组成40余个现场检查小组，对全市2500余家定点医药机构进行拉网式检查。

为确保取得实效，在拉网式检查基础上，交叉检查和督查同时展开。首先组织全市7个统筹区开展交叉检查。其次由市医疗保障局和市卫健委分管负责人牵头，成立两个督查小组，前往各统筹区进行专项治理工作督查，听取工作开展情况报告，现场抽查“两定”医药机构。

对查处的问题绝不姑息。全市查处的10起具有代表性的典型案例，坚决在媒体和市政府官网进行曝光。该追回的医保基金，迅速追回。通过严厉的打击手段，确保专项治理工作取得实效。

在检查的同时，市医疗保障局在全市范围内开展专项治理工作宣传月活动。市、县同步，在中心城区广场、主要街道等人流密集区，设置宣传展板、讲解咨询台，印发宣传资料，开展现场宣传；通过《荆门日报》、《荆门晚报》、电视台、网站、城区电子广告屏、公交车广告屏等宣传平台，加强专项治理工作宣传；市、县两级组建45个宣传工作组，由医疗保障局班子成员带队，深入“两定”机构、社区、学校、企业等，现场宣讲社保法、刑法、欺诈骗保典型案例等，加强宣传引导和警示教育。

建立长效机制，让欺诈骗保无处遁形

市医疗保障局联合市财政局出台《荆门市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，举报奖励最高金额提高到10万元，将奖励所需资金纳入政府财政预算予以保障。通过电视、报纸、网站、宣传海报等平台，公布全市各统筹区举报电话，安排专人24小时值守，及时受理和转办群众举报。

出台《定点医药机构基本医疗费用总额包干控费管理的指导意见》，加强医保基金支出管理，杜绝不合理费用上涨。

印发《关于进一步加强定点医药机构检查稽核的通知》，将检查稽核与控费相结合，做到检查稽核每季度全覆盖，强化降费控费效果。同时，积极承担国家智能监控示范点建设。充分运用科技手段，强化基金监管。

最高奖10万元，这些欺诈骗保行为可举报!

——涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.

虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金;

2.

为参保人员提供虚假发票;

3.

将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围;

4.

为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇;

5.

为非定点医药机构提供刷卡记账服务;

6.

挂名住院;

7.

串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出;

8.

定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

——涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续;

2.

违反规定支付医疗保障费用;

3.

涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

——涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1.

盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品;

2.

为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出;

3.

为非定点医药机构提供刷卡记账服务;

4.

为参保人员虚开发票、提供虚假发票;

5.

定点零售药店及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

——涉及参保人员的欺诈骗保行为

1.

伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金;

2.

将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医;

3.

非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利;

4.

涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

如何举报？

举报人可以通过电话、信件、上门等方式，向当地医疗保障部门举报，也可以直接向市医疗保障部门进行举报。举报人可实名举报，也可匿名举报。其中，举报电话24小时受理群众举报。

荆门市医疗保障局举报电话：

0724—8885615

沙洋县医疗保障局举报电话：

0724—8568366

钟祥市医疗保障局举报电话：

0724—4219100

京山市医疗保障局举报电话：

0724—7221890

东宝区医疗保障局举报电话：

0724—2372743

掇刀区医疗保障局举报电话：

0724—8885368

屈家岭管理区社会保障局举报电话：

0724—7417557

疫情期间，荆门医保特殊政策

为打好新冠肺炎疫情防控歼灭战、阻击战，市医疗保障局按照“两个确保”做好新型冠状病毒感染的肺炎救治保障，确保患者不因费用问题得不到及时救治，确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治。

（一）简化医保手续，足额结算费用。新型冠状病毒感染的肺炎患者，无论是否确诊，先救治后结算，所需费用不实行前台结算，由医院与医保部门按规定及时结算，避免因结算延误病情或影响救治。同时，对异地就医患者先救治后结算，按参保地相关标准报销，不再执行异地转外就医支付比例调减规定。

（二）提前预付资金，减轻医院压力。对各个定点集中收治新型冠状病毒感染的肺炎患者的医院，医疗保障部门预付一定医保资金，减轻医院垫付压力。同时，对患者发生的医疗费用，不纳入医院总额预算控制指标。疫情期间，市医疗保障局先后向各个定点医院提前预付医保资金8484万元。

疫情防控期间，为有效减少人员聚集带来的交叉感染风险，更好保障参保人员身体健康，市医疗保障局采取“十项机制”：

1.欠费不停待遇。因疫情防控未能及时缴费，导致不能正常享受待遇的参保人员，无论职工医保，还是城乡居民医保，其因病需住院治疗时，向参保地医保经办机构电话备案，正常享受医保报销待遇。

2.延长缴费时间。2020年度城乡居民医保费和长护保险费集中征缴期截止时间，由2020年2月底延长至疫情防控解除60日内。

3.方便病人购药。正在享受特殊慢性病门诊补助待遇的参保人员，2020年2月至4月期间的门诊用药，可在定点门诊购药机构一次性购买。

4.放宽申请受理。特殊慢性病申报受理截止时间，由2020年2月底延长至疫情防控解除30日内。恶性肿瘤门诊放化疗等6个常年申报的特殊慢性病种，由定点医疗机构医保办代为受理。

5.简化就医手续。因病需转辖区外住院治疗的，由定点医疗机构提出转诊意见，向参保地医保经办机构电话办理备案后，开通异地就医联网结算。异地急诊住院的，直接向参保地医保经办机构电话办理备案，开通异地就医联网结算。

6.代为办理转移。参保人员办理医保关系转移接续，通过电话告知转移地经办机构详细地址及联系方式，由所属医保经办机构代为邮寄。

7.网上办理备案。异地居住就医时，通过电话、邮箱、微信等向参保地经办机构进行备案。

9.电话申请长护。享受长护保险待遇的人员需住院治疗时，向泰康公司电话登记，办理长护保险待遇退出手续；参保人出院后，再通过电话，向泰康公司申请恢复长护保险待遇。

10.加强定点监管。加强定点医药机构管理，督促正常营业，保证药品供应。严禁推诿患者、滥施检查、开大处方或提高收费标准，严禁抬高药品价格。对各类违规行为，一经查实，坚决取消定点服务资格。

2019年荆门市医保惠民大事记

1.肿瘤患者就近用到谈判降价药

建立国家谈判抗癌药品供应保障机制，对医院抗癌药品的供应保障和临床应用实行“四个单独”管理：对“备药率”单独考核，根据定点医疗机构诊疗范围及服务能力，明确国家规定的36种抗癌药品的备药率，并纳入医保服务考核内容；对“药占比”单独约定，抗癌药品不纳入医院药占比考核计算范围，不作为住院费用考核指标；“结算额”单独核算，对抗癌药品费用进行先行预算安排，基金单独切块，不占用控费总额指标；对“采用量”单独监测，建立国家谈判抗癌药品定期监测统计制度，加强医疗服务行为监管，并向社会公布举报咨询电话，医疗保障部门定期开展抗癌药品监测、统计、分析和通报，对国家谈判抗癌药品政策落实不力的医疗机构及负责人实行追责问责。全年累计惠及肿瘤患者9957人次，医保基金报销抗癌药品费用3315万元。

8.生育直接报销。女性参保人员分娩或妊娠流（引）产时，由医院向医保经办机构电话办理登记手续，并在医院前台直接结算生育医疗费用。

2.公立医院医用耗材零加成销售

2019年11月29日起，全面取消公立医院医用耗材加成，全年可减轻患者医用耗材费用负担近1900万元。

3.女职工生育医疗费用报销更宽更高

出台生育保险和职工医保合并实施办法，2020年1月1日起，将生育医疗待遇项目由4项增加到8项，女职工生育医疗费用报销额度由延续多年限额2000元提高到顺产3000元、剖宫产（含难产）3500元，实行医院前台即时结算。同时，扩大保障范围，将参保男职工未就业配偶、失业女职工、不再缴费单位女退休人员等，发生的符合规定的生育医疗费用，纳入生育保险保障范围，制度惠及面得到进一步拓展。

4.“两病”门诊用药纳入医保报销范围

经二级及以上医保定点医疗机构规范诊断，确诊为高血压、糖尿病并采取药物治疗的患者，在医保定点医疗机构买药的费用可报销，不设起付标准，支付比例50%，年度累计最高支付限额高血压400元、糖尿病500元。全市27万名“两病”患者门诊医疗费用报销年均增加3200万元。

5.医保扶贫“985”政策调整落地见效

围绕贫困人口“应保尽保”硬任务和“985”底线指标，全市医保部门闻令而动，做到贫困人口参保“不漏一户、不落一人”，全市贫困人口政策内、县域内的住院平均报销率达到96.3%，门诊平均报销率达到88.8%，贫困人口政策范围内个人医疗负担均控制在5000元以内。

6.长期护理保险试点纵深推进

着眼长期护理保险制度长期可持续发展，坚持问题导向，提请市政府出台以“增筹资、明标准、调待遇”为核心的深化试点改革方案，人均实际筹资提高10元，失能评定调整为以体格检查为主，细分失能程度并与待遇挂钩。制定发布定点护理机构分级标准，我市长期护理保险经办服务和标准体系更加严谨规范。

荆门市医疗保障局宣