张爱华

方丽荣

通

讯

员

黄昌毅

张

桥

唐直亭

文/图

编者按：

当前，时常被人们诟病的“看病难”并非难在基层，而是难在大医院；“看病贵”也不是贵在基层，而是贵在大医院。原因在于长期以来全国各地由于医疗资源配置的不均衡，人们习惯去大医院看病，一些大医院人满为患，基层医疗卫生机构却门庭冷落，呈现“倒金字塔”现象。

针对这一现状，近年来我国部署推进了紧密型医联体建设，将一定区域内不同类型、不同级别的医疗机构联合起来，共同组成跨行政隶属关系、跨资产所属关系的联合体，从而达到优化卫生资源配置，使患者在医联体内部合理流动，最终实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、分级诊疗”的就医格局，避免小病大看，增加经济负担，同时，也使医保基金用在“刀刃上”。

按照国家、省关于加快医联体建设的目标要求，2018年，我市确立了“在城市建设医疗集团、在县域建设医共体”两类紧密型医联体的总体框架。2018年12月，全市紧密型医联体现场推进会召开。会议确定东宝区、沙洋县为全市紧密型医联体建设试点区县，形成经验后在全市逐步推开。半年过去，以市一医、市二医、市中医医院三家市直三级甲等医院为龙头的3个城市医疗集团，以沙洋县人民医院、京山市人民医院、钟祥市人民医院、钟祥市中医院为龙头的4个“县乡村一体化”县域医共体日趋成熟，城市医疗集团和县域医共体紧密联系区域内政府办医疗卫生机构，努力推动优质医疗资源下沉、医疗卫生工作重心下移，有效提升了基层医疗卫生服务能力，让基层群众在家门口就能够享受到实实在在的“医改红利”，极大地提升了他们的健康获得感和满意度。

日前，记者来到我市城市医疗集团、县域医共体建设先行试点的东宝区、沙洋县，以及紧密型医共体建设后起之秀京山市，探寻全市紧密型医联体建设的成功经验。

政令通：

党政领导负总责，高位设计推动

早在2013年，我市全面优化整合全市医疗卫生资源，逐步搭建起县乡集团化、乡村一体化的医疗卫生服务格局，为推进紧密型医联体建设奠定了坚实基础。2016年，在较为系统的政策体系上，全市搭建起7个医联体框架，2017年11月，确立在沙洋、东宝分类试点推进县域独立、市区一体的紧密型医联体建设。

2018年，市委、市政府将紧密型医联体建设纳入全市深化改革重要内容，作为“四大家”联席会议重点研究事项。市委书记张爱国、市长孙兵先后多次调研医联体试点工作并作出专门批示，为我市抓好医改及紧密型医联体建设提供了坚强的组织保障。

“深化医改的总体方向是要让人民群众享有公平可及的基本医疗卫生服务，建设紧密型医联体是深化医改的重要内容，建设中要牢牢把握深化医改这个总方向。各县市区党委政府主要负责人是医联体建设的第一责任人，同时各地各部门要增强大局意识，强化主体责任，加强督导检查，全力保障医联体建设各项政策落地见效。”这是2018年11月市委书记张爱国在沙洋县调研紧密型医共体试点工作时提出的要求。

2018年12月，全市紧密型医联体建设推进会召开后，各地迅速行动，从顶层设计入手，成立医联体建设工作领导小组，制订出台实施方案等系列文件，并细化了具体的实施路径。沙洋县委、县政府先后4次组织召开县委常委会、县政府常务会，专题研究县域紧密型医共体建设、县公立医院项目和重点学科建设、医保支付方式改革、分级诊疗等工作，确保了思想统一、重点明确、路径科学。东宝区委、区政府先后召开3次常务会议研究城市医疗集团建设工作，多次与市辖二级以上医疗机构协商医联体建设事宜，确定荆门二医为市二医-东宝区城市医疗集团龙头医院，荆门二医东院承接二级转诊医院有关职责。其他各地均高度重视，精准设计，实行党政领导负责制，全市紧密型医联体建设得以高位推进。

人才通：

人员上下联动，提供同质化服务

相比上级医院，基层医院缺乏人才和技术。2018年6月，沙洋县人民医院与县中医院、县妇幼保健院及县域内12家镇卫生院共同组建紧密型医共体。医共体成立后，三家县级医院首先开展了对医共体内12家镇卫生院的“输血”式帮扶。目前，三家医院共选拔了12名执行院长、30名临床医技科室主任或业务骨干，到12家乡镇卫生院实行对口支援。

刘文杨是沙洋县人民医院工会副主席，同时她还是资深护理专家。2018年6月下派到高阳镇卫生院担任执行院长以来，她在参与基层医院管理的同时腾出一部分精力主抓卫生院护理质量提升。在她和高阳镇卫生院同行近一年的努力下，医院的护理质量及水平得到大幅提升。

见到刘文杨时，她正在和同事们组织“1+1+1”三级家庭医生签约活动。今年5月19日是第9个“世界家庭医生日”。借助这一节日，沙洋县人民医院联合县中医院、妇幼保健院共同发起了家庭医生签约及义诊活动。当天高阳镇有300余户家庭签下家庭医生服务协议。目前，沙洋县共完成家庭医生签约26万余人，其中重点人群签约10万余人，建档立卡贫困人口签约率100%；签约居民均可享受免费体检和门诊首诊11项检验检查费减半优惠，这也为分级诊疗制度落地奠定了坚实的基础。

与刘文杨一同下派至高阳镇卫生院的还有该院骨I科副主任吴景军。吴景军每周到高阳镇卫生院坐诊三天，同时开展查房及手术带教。近一年来，他在高阳镇卫生院开展大型手术数十台，让患者在家门口就享受到了县级医院同等质量和水平的医疗服务。

据了解，2018年，沙洋县人民医院等三家医共体龙头医院共向12家基层医院下派业务专家32名，接诊2106人次，指导手术103台次，专家团队通过开展“团队带团队”“科室帮科室”行动，使得县域基层医疗卫生服务能力明显提升。医共体牵头医院还指导沈集、高阳镇卫生院建设特色科室2个。“2018年6月以来，由于广大患者选择在家门口就医意愿提升，全县上级医院下转患者52人，同比增长36.84%，基层医疗卫生机构门诊人次增长5.5%。相信通过医共体牵头医院的‘输血’式帮扶，基层医院最终能实现自身‘造血’，将来会有更多的患者选择留在基层就诊。”沙洋县卫生健康局副局长文波信心满满地表示。

荆门二医作为市二医-东宝区城市医疗集团牵头医院，医联体内下辖6个乡镇卫生院及2个社区卫生服务中心。该院一般每个月向一家基层卫生院派出一名专家，平时则根据基层医院需求灵活派遣专家。

5月16日是该院急诊科主任医师王永军到医院下属的城市医疗集团成员单位东宝区牌楼镇卫生院查房的日子。当天上午，记者在牌楼镇卫生院内科病房见到了王永军医生，他正在为67岁的中风后遗症患者杨文玉检查身体。

2016年9月，杨文玉因中风发作被家人紧急送往荆门二医接受治疗，病情稳定后下转至牌楼镇卫生院。三年来，老人断断续续在牌楼镇卫生院接受康复治疗，荆门二医定期派专家到科室参加会诊、查房并给出用药指导意见。此次查房，王永军医生根据老人的康复情况调整了用药方案，预计再住一段时间老人就可以出院回家休养了。

据杨文玉的丈夫介绍，老伴上转到荆门二医时享受了200元门槛费减免，下转回当地医院时门槛费全免。杨文玉老人享受的这一优惠政策正是医联体内转诊门槛费转移接续政策带来的利好。

信息通：

医疗信息多跑路，患者省钱省工夫

曾经，上级医院和基层医疗机构之间诊疗系统数据孤立，同一个病人在不同医院之间就诊检查和病历数据无法统一连贯，病人转诊后，医生难以全面获知其病情发展与治疗历程，大大降低医疗效率。如何破除这一横亘在医院之间的信息“围墙”，成为医联体内各成员单位管理者面临的棘手问题。

破除信息“围墙”的根本办法在于升级信息系统，通过搭建畅通的网络平台实现真正的“智慧医疗”。2018年，沙洋县、东宝区、荆门二医在实现远程医疗全覆盖并有效运行的基础上，着力推进HIS、LIS等信息系统升级改造和上下联通，健全完善了远程会诊、诊断管理制度，从而实现“让信息多跑路，让患者少跑腿”。

作为县域医共体建设后起之秀的协和京山市人民医院在网络改造面临资金难题时不等不靠，自筹资金800万元，将医共体内的15家成员单位的信息系统进行更新、升级，统一在一个平台下，实现了信息数据的实时互联互通。这也是我市首个实现信息管理“一体化”的紧密型医共体。患者在医共体内任何一家乡镇卫生院或社区卫生服务中心的就诊信息及数据，京山市人民医院的专家都可凭身份信息进行赋权调阅。

记者在该院双向转诊服务部看到，患者的就诊、检查信息在网络数据平台均可查阅。一旦有病人转诊，平台会立马开启绿色通道，告知相关科室，做好接诊准备。转诊过程最快在5分钟内完成。

同时，该院在相关部门的支持下建立起市域医学放射影像、心电、病理、检验等6个中心，承担起成员单位的阅片、检验等任务，信息全方位接通。每天下午三点前，患者即可在当地拿到检验报告。2018年10月至今，京山市人民医院远程放射、远程心电、远程B超（彩超）、远程检验等中心已向基层医疗机构发送检验检查报告5000余份，基层患者实实在在感受到医共体带来的便捷。

67岁的黄必元是罗店镇人，他还有个身份是罗店镇卫生院退休副院长。2018年10月，黄必元因偶发心慌在镇卫生院做普通心电图检查无明显症状。得知镇卫生院开展了动态心电图检查，并有上级医院专家负责诊断，黄必元果断选择在镇卫生院接受24小时长程心电监护。心电图结果远程传到京山市人民医院，读片专家发现，其心跳每分钟仅30余次，需安装心脏起搏器，同样身为京山市人民医院医联体合作成员单位的武汉协和医院认同检查结果，并于3天内为黄必元安排了手术。这也成为协和京山市人民医院第一例“乡镇检查，市县诊断，协和认同”的医疗案例。出院后黄必元感叹，医共体内成员单位协同配合为患者带来的好处实在不少。

“曾经有一种观点认为，搞紧密型医联体建设就是上级医院和下级医院进行患者资源的争夺，事实证明大家的担忧并不存在。”协和京山市人民医院院长郭科表示。

医联体建设插上信息化的翅膀，实现了“基层检查、上级诊断”的高效模式。目前，京山市域医共体内已实现患者就诊信息共享、病史全程可溯、检查结果互认。2018年，京山市基本实现县域内就诊率达90%的目标。

财务通：

改革支付方式，做强利益共同体

改革总是牵一发而动全身。医保基金是整个医改工作的“牛鼻子”。为使用好医保基金，牵好医改工作的“牛鼻子”，

东宝区、荆门二医率先在城市医疗集团层面探索推行医保总额付费改革。京山市通过落实“合理超支分担”政策，将历年近1个亿的医保结余结算到医共体。

在沙洋县，医保基金除预留政策性支出项目外，其余全部划拨给医共体牵头医院管理和使用，并实行全程综合监管，监管主体由单一的医保部门监管变为医保部门、卫生健康部门、医联体综合监管。监管方式由事后监管变为事前、事中、事后全程监管。通过医保基金支付方式改革，充分调动各医疗机构强化内部管理、主动控费的积极性。

该县还于2018年10月8日启动未按转诊程序就医医保激励约束机制，对未按转诊相关流程就医患者医保报销比例最高减半。从启动分级诊疗医保激励约束机制起，不到两个月时间，全县基层医疗卫生机构住院人次增长4%，住院例均费用下降1%。

目前，我市已基本完成“总额预算、过程管理、结余留用、合理超支分担”原则下的医保支付改革。城乡居民医保基金预留相关项目经费后，全部发给医联体，由医联体统筹使用。

改革过渡期虽会带来阵痛，但成功后的喜悦同样让人振奋。自2018年6月全市紧密型医联体建设试点推开以来，已产生积极的效应，基层医疗机构服务能力明显提升，患者就医流向趋于合理，医疗资源分配“物尽其用”，双向转诊成效初步显现。2018年，全市上级医院下转病人763人，同比增长14%，基层医疗卫生机构服务量占总服务量的比例达到65.6%，县域就诊率提高到88%，有效实现了区域医疗资源共享。在2018年底举行的省级紧密型医联体建设半年专项考评中，我市东宝区、沙洋县分别排在全省已建的46个医共体第5位、第15位。沙洋县域医共体建设经验在全省典型经验推广培训班上做了大会交流。京山市的医共体建设先进经验获得国家、省级媒体高度关注并予以报道推广。