邓

琳

徐小明

郭后华

整理

中央、省主要领导关于医保基金监管工作的批示——

◎习近平总书记关于加强医保基金监管作出重要批示：勿使医保成为新的唐僧肉，任由骗取，要加强监管。

◎李克强总理作出重要批示：有关部门按习近平总书记批示精神，依法从严严肃查处各种骗取医保基金行为，全面排查医保基金管理漏洞，要拿出有效的监管措施。

◎省委书记蒋超良批示：全省各地各部门要深刻领会习近平总书记重要指示精神，认真落实党中央和国务院部署要求，以对人民利益高度负责的精神，扎实抓好专项治理工作，加强协调配合，依法严厉打击各种欺诈骗保行为，堵漏洞、强监管、重处罚、严震慑，综合施策，精准发力，确保医保基金安全，不断提高人民群众医疗保障水平。

◎省长王晓东批示：确保医保基金安全既是重大民生问题，也是贯彻落实中央关于防范化解重大风险决策部署的必然要求。保证医保资金的合理使用，是医保部门的重要责任。要扎实开展打击欺诈骗保专项行动，依法从严打击欺诈骗保行为，努力取得实实在在的打击成果。要着力堵塞制度漏洞、强化工作协同、构建医保基金监管的长效机制，切实管好用好人民群众的“救命钱”。

为贯彻落实党中央、国务院以及全省、全市电视电话会议有关精神要求，切实管住管好医保基金这一百姓“救命钱”，提高医保基金使用效率，增强人民群众的医保获得感、幸福感，近日，市医疗保障局、市公安局、市卫生健康委员会、市市场监督管理局四部门联合印发《全市开展打击欺诈骗取医保基金专项治理工作方案》（以下简称《方案》），决定于2019年3月至11月，联合在全市开展打击欺诈骗取医保基金专项治理（以下简称“专项治理”）活动。

《方案》规定，整个专项治理活动分为宣传发动、自查自纠、交叉检查、专业机构复核、省级抽查复查、整顿处理总结六个阶段。

《方案》要求，4月底前，所有定点医疗机构和药店开展自查自纠。5月至6月，市、县将集中力量，对辖区内医药定点机构现场检查100%覆盖。7月，各县（市、区）及市级医保经办机构按照本通知要求开展内部排查。7月至8月，医保行政部门对锁定的可疑单位和人员，开展深入细致的检查，查实违规事实。

此外，7月至8月，市医疗保障局将从各县（市、区）抽调部分业务骨干，并邀请人大代表、政协委员、特约监督员参与，组成多个检查小组，以查看台账、明察暗访、回访病人、查看进销存、问卷调查等方式，对县（市、区）进行交叉检查。9月，市医疗保障局将联合会计师事务所、律师事务所、商业保险机构等第三方力量，组成复核小组，对自查中没有发现问题的、交叉检查中发现问题严重的、基金存在穿底风险的地区开展复核，逐案核查线索，查明问题原因，并对核实问题较多的从严从重处理。

对专项行动中发现的违规行为，一律按规定上报。检查中发现国家工作人员为欺诈骗保提供条件、充当“保护伞”、涉嫌违规违纪的，将向纪委监委移送问题线索。凡是“零线索、零案件、零查处”的地区，当地医保部门要作出说明，并对其重点督查。

按照国家医保局、财政部《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》要求，我市还将出台举报奖励实施细则。市、县（市、区）设立投诉举报电话，安排专人24小时全天候值守。

专项治理重点——

定点医疗机构治理重点：

（1）违反医保支付政策和物价标准收费、无标准收费、分解收费等虚增医疗费用行为；

（2）超范围用药、超限定用药、滥用抗生素、门急诊不合理用药等不合理用药；

（3）套餐式检查、无指征检查、重复检查等不合理检查；

（4）无指征治疗、过度治疗等不合理治疗；

（5）挂床住院、无指征住院、降低住院标准、分解住院及假住院行为；

（6）医、患串通骗取意外伤害、门诊统筹等待遇的行为。

定点药店治理重点：

（1）盗刷社保卡，为参保人套取现金或诱导参保人员购买化妆品、生活用品等非医疗物品行为；

（2）串换药品、耗材、物品等骗取医保基金行为；

（3）为非定点医药机构提供刷卡记账服务；

（4）为参保人员虚开发票、提供虚假发票。

经办机构治理重点：

内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员伙同参保人员伪造证明材料、医疗文书、票据骗取医保待遇，利用职务之便侵蚀医保基金等“监守自盗”“内外勾结”行为。

医保扶贫和医疗救助领域治理重点：

医保扶贫重点治理“假贫困户”、冒用贫困户住院、贫困户小病大养、医疗机构接送或诱导贫困户住院。医疗救助重点治理虚假立项、套取挪用资金等行为，以及违规套取、截留、挤占、挪用、私分社会救助资金、物资等行为。

长护保险治理重点：

参保人伪装失能病情，蒙混通过失能等级评定关口、骗取长护保险待遇；定点医院、定点护理服务机构提供虚假证明，帮助参保人骗取长护待遇；子女亲属提供全日居家护理服务，边领待遇、边在外上班；定点服务机构提供的服务项目、服务价格违反协议约定，超能力接收、克扣护理项目费用的行为。

参保人员治理重点：

异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的就医购药行为（重点复查单次住院医疗费用超过3万元的异地就医手工报销票据、单日在药店累计刷卡超过2000元）。

法律规定：

医保欺诈以诈骗罪论处！

2014年全国人大常委会通过的刑法解释明确规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

2018年11月，国家医疗保障局办公室、财政部办公厅印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为。

哪些行为属于欺诈骗保——

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为（8类）

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金；

2.为参保人员提供虚假发票；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围；

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇；

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务；

6.挂名住院；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出；

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为（5类）

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为（4类）

1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金；

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医；

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等倒买倒卖非法牟利；

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为（3类）

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续；

2.违反规定支付医疗保障费用；

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

案例

安徽省淮南市毛集第二医院

以虚假住院骗取阜阳市颍上县医保基金案

经查，淮南市毛集第二医院以免费体检为由，获取阜阳市颍上县参合群众信息，编造住院治疗材料，套取新农合基金。2016年8月至2018年8月，该院共编造450人次虚假住院信息，骗取新农合基金136万元。医保部门依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》第十七条、第三十八条以及《新型农村合作医疗定点医疗机构违法违规行为查处办法》第十四条、第十五条规定，终止与淮南市毛集第二医院医保服务协议，并将有关线索移交公安机关立案调查。经颍上县人民检察院批准，公安机关已刑事拘留6人，取保候审4人，网上追逃2人。卫计部门依据《医疗机构管理条例实施细则》第七十九条规定，吊销该院《医疗机构执业许可证》。

江西省萍乡市安源区人民大药房

串换药品骗取医保基金案

经查，江西省萍乡市安源区人民大药房2017年1月至2018年10月，医保系统内销售数据大于其店内销售数据，存在替换、串换药品等问题，涉及金额4.9万元。医保部门依据《萍乡市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十三条规定，追回违规销售药品费用4.9万元，并暂停其医保服务协议3个月。

沈阳两家医院骗取国家医保基金

2018年11月14日，央视《焦点访谈》栏目播出调查报道《雇人住院为哪般》，曝光了沈阳市两所民营医院欺诈骗取医保基金的违法犯罪行为。

被曝光的两家医院，分别是于洪区济华医院和沈阳友好肾病中医院。于洪区济华医院是民营一级综合医院，为沈阳市于洪区城镇医保定点医疗机构。沈阳友好肾病中医院为民营中医院，是沈阳大东区城镇医保定点医疗机构。

经沈阳市公安局查明，于洪区济华医院、沈阳友好肾病中医院自2017年以来先后以合法医院为掩护，通过中间人拉拢介绍虚假病人，采取制作虚假病志，进行虚假治疗等方式，骗取国家医保基金，已涉嫌诈骗犯罪。两家涉案医院院长及主要犯罪嫌疑人被抓获，37名涉案人被刑拘；同时，沈阳市医药部门有3人被停职。

重庆市开州区普渡村卫生室骗取医保基金案

经查，重庆市开州区普渡村卫生室和智慧药品超市负责人均为李某，该村卫生室于2018年2月至2018年11月，通过刷卡报销智慧药品超市药品费用、串换药品等方式骗取医保基金20.09万元。医保部门依据《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》第二十五条和《重庆市开州区医疗保险村卫生室(社区卫生服务站)医疗服务协议》第十九条规定，暂停其医保网络结算3个月，暂停李某医保医师资格6个月，追回违规费用20.09万元，并处1倍违约金，拒付该村卫生室2018年度一般诊疗费用1.35万元，责令智慧药品超市限期整改。

举报

向谁举报，如何举报——

举报人可以通过电话、信件、上门等方式，向当地医疗保障部门举报，也可以向市医疗保障部门进行举报。举报人可实名举报，也可匿名举报。其中，举报电话24小时受理群众举报。

荆门市医疗保障局举报电话：0724-8885615

沙洋县医疗保障局举报电话：0724-8568038

钟祥市医疗保障局举报电话：0724-6900836

京山市医疗保障局举报电话：0724-7221890

东宝区医疗保障局举报电话：0724-2338701

掇刀区医疗保障局举报电话：0724-8885353

屈家岭管理区医疗保障局举报电话：0724-7417557

哪些举报可以得到奖励——

举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

1.举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

2.举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；

3.举报人选择愿意得到举报奖励。

奖励标准——

举报奖励金额按查实欺诈骗保金额的一定比例确定。

举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员，以及竞争机构及其工作人员的，提高奖励标准。