如何管住参保群众的“救命钱”？2020年以来，州医保局引入第三方专业力量参与医保基金监管，探索出一条医保部门牵头，商业保险公司、信息科技公司、会计师事务所和律师事务所专业机构共同参与、分工协作的“五位一体”医保基金监管“恩施经验”，查处了一批欺诈骗取医疗保障基金的典型案件。为发挥警示教育作用，现将查处的9起欺诈骗保典型案例通报如下。

案例一：医院超“单病种”最高限价违规收费案

违规事实：恩施某妇产医院2018年11月21日至2019年7月31日，将“单病种”管理住院患者的住院总费用，自行分解为“进入医保费用”和“自费费用”。通过另设自付账号用两个系统进行分票结算，对A型“单病种”病例超医保支付标准限价收取患者医药费用，且在向医保部门申报结算时，隐瞒患者实际住院总费用和自付费用。上述时间段多收全州1162名患者住院费231.3669万元，其中州直统筹区93名患者多收20.4132万元。该院还涉嫌违反规定，未对CT检查和红外线治疗患者第二个部位（照射区）减半收费，CT检查违规收费0.2813万元，红外线治疗违规收费3.4538万元，DR胶片串换耗材规格违规收费1.746万元，麻醉危急加收无证据违规收费0.007万元，共计5.488万元，其中州直统筹区0.7327万元。

处理结果：1.责令该院立即停止并改正上述违规行为；2.对其超“单病种”谈判限价收取93名州直统筹区患者医药费用的违规行为，按照500元/例扣减违约金4.65万元；对其他违规收取州直统筹区患者0.7327万元医药费用给予5倍违约金额扣减，即3.6635万元。州直统筹区对该院合计扣减8.3135万元；3.该院上述违规行为涉及的州直统筹区以外的违规行为及违规费用，交各县市医疗保障局及其经办机构按照政策法规和协议规定处理。

案例二：巴东两村民欺诈骗取医保基金案

违规事实：2020年8月31日下午，巴东县绿葱坡镇手板岩村村民郑某俊乘坐石某红的三轮车，在路途中发生侧翻，郑某俊从车上摔下受伤。后由石某红将郑某俊送到巴东县人民医院，住院7天后转至州中心医院。郑某俊在住院期间所有住院医疗费用、护理费、陪护费均由石某红承担。出院时由石某红持郑某俊相关证件进行医保报销，郑某俊没有得到医保补偿资金，而是由石某红领取。郑某俊出院后，经村委会干部协调，由石某红一次性补偿郑某俊2.8万元。2020年9月1日至9月7日，郑某俊在巴东县人民医院住院医疗费总额4094.5元，基本医疗报销3037.54元；2020年9月7日至10月2日，在州中心医院住院医疗费总额33062.06元，大病报销10064.31元，统筹支出1万元。合计报销23101.85元。

处理结果：1.追回医保补偿金23101.85元。2.郑某俊、石某红均存在主观故意骗取医保基金行为，经巴东县医保局局长办公会集体研究决定，依据最高人民法院、最高人民检察院《关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第一条、第二条的规定，将郑某俊、石某红骗取医保基金行为线索移交公安机关处理。

案例三：村卫生室违规套取门诊统筹基金案

违规事实：建始县某村卫生室在2020年4月至6月期间，累计滞留参保患者社保卡44张，套取门诊统筹基金9363元。

处理结果：1.从2020年7月7日起，暂停该村卫生室医保刷卡业务一个月，期满后需书面申请，经验收合格后，方可重新开通医保业务；2.责令村医将滞留的社保卡退还给参保人员；3.罚扣该卫生室违约金9363元；4.案情抄送建始县卫健局依法作出相关行政处理。

案例四：医疗纠纷费用纳入医保报销案

违规事实：2017年12月28日至2020年7月7日，来凤县某医院将与之发生医疗纠纷的患者任某某多次住院的费用纳入医保报销。其间，任某某在该院共住院33次，发生医疗总费用226297.57元，其中29次纳入医保报销，发生医疗费用100707.00元，共违规报销57593.14元。

处理结果：1.责令该院立即改正，并举一反三，全面排查，做好自查自纠，提交书面整改报告；2.追回该院违规报销的医保基金57593.14元，另处违规金额3倍协议扣款172779.42元，共计230372.56元进入医保基金专户；3.对该院主要负责人进行约谈。

案例五：擅自提高床位收费标准案

违规事实：宣恩县某医院自2018年7月1日至2020年12月28日，自行提高收费标准，将普通床位费单人间、双人间、三人间、四人间分别按每床日最高20元、13元、11元、10元收取，共计收取20082次，多收住院患者床位费93683.2元。

处理结果：1.责令该院立即停止并改正上述违规行为；2.责令退回违规多收的床位费93683.2元；3.在县域内所有定点医疗机构进行通报。

案例六：违规过度使用理疗项目案

违规事实：宣恩县某卫生院自2018年4月至2019年12月，累计收治普通住院患者2840人次，累计发生医药费用609.94万元，医保基金统筹支付495.52万元。通过随机抽取该时间段150份病历资料审核分析，发现几乎所有病人从入院到出院都有理疗收费项目，其中65例涉及不合理治疗、过度医疗、无指征检查，涉及违规收费1.118万元。

处理结果：1.责令该院立即停止并改正上述违规行为；2.按照抽查比例放大，最后认定该卫生院违规收费金额为21.1万元，责令该卫生院退回违规收费金额。给予2倍违约金额的扣减即42.2万元。对该卫生院合计扣减63.3万元；3.在县域内所有定点医疗机构进行通报。

案例七：民营医院违规加价收费案

违规事实：利川市某民营医院在2020年1月1日至12月31日期间，对到该院进行康复治疗的病人以运动疗法等12个项目实施加价收费，累计59301人次，涉及违规收费金额239024元。

处理结果：1.责令该院立即停止并改正上述违规行为；2.追回违规收费金额239024元，上缴至利川市医疗保险基金财政专户。

案例八：不规范诊疗及违规收费案

违规事实：恩施某中医医院自2020年7月31日与某慈善机构签订救助协议后，相关病种收取的医药费用与前期相比大幅增长。其中，居民住院病人例均住院费用从5289元上升为9767元，平均住院天数从9.7天上升为10.32天；职工住院病人例均住院费用从4371元上升为10197元，平均住院天数从8.6天上升为10.96天。该院主要通过提升护理级别、超标准计费及在无临床指征情况下开具Rh血型鉴定、彩超、肿瘤标志物等检验项目、过度使用药品等违规行为实现多收费，截至2020年12月31日，违规收费金额合计111563.42元。

处理结果：1.约谈该院法定代表人、分管院长、医保负责人；2.对该院违规收费金额111563.42元予以扣减，并扣减违规金额2倍的违约金，合计扣减334690.26元。

案例九：自立项目违规收费案

违规事实：利川市某眼科医院在2020年1月1日至12月31日期间，对行白内障手术的36例住院病人收取特殊“消毒费”，每人次200元，共涉及违规金额7200元。

处理结果：1.责令该院立即停止并改正上述违规行为；2.按查实违规金额的5倍扣除违约金3.6万元。

（全媒体记者

彭绪艳

整理）

2021-05-17

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