彭绪艳

通讯员

谭

燚

医疗保障事关千家万户，惠及人民健康福祉。州医疗保障局自2019年2月组建以来，牢固树立坚持以人民为中心的发展理念，始终把管好、用好人民群众的“看病钱”“救命钱”摆在突出位置，从医保基金的筹集、使用、监督各环节健全制度、完善机制、强化监管。全州医保基金运行保持平稳，保障高效，监管逐步规范有力，为保障和改善民生发挥了积极作用。

2020年度，我州医保指数考核全省排名第四，其中，基金监管工作全省综合排名第一。

罚扣和追回7111万元“看病钱”

挂床、小病大治、过度检查用药、套高收费……近日，州医疗保障局曝光了9起典型骗保案例。值得注意的是，这些案例大多为定点医疗机构侵蚀公共利益的违法特征。

恩施某中医医院自2020年7月31日与某慈善机构签订救助协议后，相关病种收取的医药费用与前期相比大幅增长，其中，居民医保住院病人例均住院费用从5289元上升为9767元，平均住院天数从9.7天上升为10.32天。职工医保住院病人例均住院费用从4371元上升为10197元，平均住院天数从8.6天上升为10.96天。

该院主要通过提升护理级别，超标准计费，在无临床指征情况下开具Rh血型鉴定、彩超、肿瘤标志物等检验项目，过度使用药品等违规行为实施多收费，截至2020年12月31日，违规收费金额合计111563.42元。

针对该院上述行为，恩施市医疗保障局对该院主要负责人和相关责任人进行了集体约谈，并按照相关规定，对该院处以追回违规资金111563.42元，并罚扣违规金额2倍的违约金处理，合计334690.26元。

无独有偶，利川市某民营医院在2020年1月1日至12月31日期间，对到该院进行康复治疗的病人以运动疗法等12个项目实施加价收费，累计59301人次，涉及违规收费金额239024元。对此，利川市医疗保障局责令该院立即停止并改正上述违规行为，追回违规收费金额239024元至医保基金财政专户。

打击欺诈骗保绝不手软。2020年，全州累计处理违法违规定点医药机构1603家，处理违法违规参保人员408人，罚扣和追回医保基金共计7111.14万元，其中，定点医药机构6528.01万元，个人45.134万元。暂停医保服务机构35家，解除医保服务协议8家，约谈623家，责令限期整改249家，通报批评248家，主动公开曝光404例，移交司法机关涉嫌犯罪嫌疑人9人。

创新“五位一体”医保基金监管模式

欺诈骗保案件时有发生，危及医保基金安全，极大地损害了参保群众合法权益。

如何管住参保群众的“救命钱”？2020年以来，恩施州抢抓全省医保基金监管第一片区改革创新试点机遇，大胆引入第三方专业力量参与监管，探索出一条医保行政部门牵头，商业保险公司、信息科技公司、会计师事务所和律师事务所专业机构共同参与、分工协作的“五位一体”医保基金监管模式。

综合检查每组约10人，由一名医保行政领导担任组长，负责统筹协调调度，一名医保业务人员担任组长助理，负责业务指导，4家第三方公司人员从政策、法律、会计、计算机业务上分别切入，负责各自领域内的专业检查。

综合检查主要查看被检单位是否存在不合理收费、串换项目（药品）收费、不规范诊疗、虚构服务、医用耗材及其他违法违规等问题；定点药店重点检查伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套取现金或套取药品、耗材倒买倒卖等问题。

为提高检查精准度，采用“大数据+监管”靶向定位。检查组入驻前，先调取各定点医药机构业务数据，进行首轮大数据分析、数据筛查，在形成疑似问题报告后，有针对性进行现场检查，提高查找问题精确性。通过数据核查、人员问询、病案查阅、药品耗材盘点等形式进行实地检查，第三方监管扬长避短，医保行政人员全程进行指导、协调及监督。

通过创新基金监管方式，引入第三方力量参与监管，综合检查组对全州一级定点医疗机构开展全覆盖检查，发现问题线索896条，涉嫌违规金额1355.29万元。我州的经验做法得到省医保局领导的高度重视和充分肯定，省医保局安排州医疗保障局承接全省基金监管创新试点任务，州医疗保障局组织的“五位一体”检查组，对第一片区的恩施、襄阳、十堰、荆门、宜昌、神农架片区定点医疗机构的医保基金使用管理情况进行抽查复查，取得显著成效，这一做法为全省医保系统创新基金监管提供了“恩施经验”。

全力管好用好群众“救命钱”

医保基金是支撑医疗保障制度的物质基础，其安全与否决定着医保制度能否健康持续发展。恩施州医疗保障局自2019年2月成立以来，始终把基金安全作为医疗保障制度的生命线，坚持“公立民营一样查、大额小额一起查、所有线索一律查、机构人员一同处理”，绝不让医保基金成为“唐僧肉”。

州医疗保障局在加强基金监管队伍建设、基金监管制度建设同时，不断创新基金监管方式，强力打击欺诈骗保。2020年，根据使用医保基金主体的不同，州医疗保障局有序开展了规范定点医疗机构使用医保基金行为、规范医疗保障经办机构使用医保基金两个专项治理，强化了全州经办机构和定点医院的内部管理。

针对群众反映强烈的医用耗材价格虚高问题，州医疗保障局、州卫健委、州市场监管局联合开展了骨科高值医用耗材专项整治行动，社会反响强烈。安徽省太和县多家医院骗保案件曝光后，我州迅速开展了定点医疗机构专项治理“回头看”活动，重点打击处理了诱导住院和虚假住院问题。

2020年，全州医疗保障基金监管工作亮点纷呈。利川市打击欺诈骗保工作力度空前，追回医保基金高达4000余万元；来凤县医保智能监控人脸识别系统在全州率先上线；宣恩县、咸丰县医保经办内控体系建设成效明显；鹤峰县开展的“基金总额预付、结余留用、合理超支分担”县域内紧密型医共体基金支付方式已纳入省局试点。

“作为医疗保障基金监督管理部门，我们要执行好医保政策不走样，做医疗保障制度改革的推动者，做医保基金的守护者，管好用好百姓救命钱。”州医疗保障局局长许强表示，下一步，州医疗保障局将持续保持基金监管高压态势，强化法规宣传，聚焦“三假”（假病人、假病情、假票据）开展专项整治，推动建立分工明确、各司其职、权责对应、纵向贯通的行政监管体系，持续创新监管方式，把每分钱都用在老百姓需要的刀刃上。

2021-06-25

00:00:00:0彭绪艳——我州创新模式破解医保基金监管难题6491201管好群众“救命钱”/enpproperty-->