张爱华

通讯员

杨磊

为有效解决群众“看病难、看病贵”问题，我市全力推行分级诊疗制度建设。目前，全市分级诊疗工作已实现政府办医疗机构、所有基本医保参保人群全覆盖。成绩背后也还存在一些不容忽视的问题。如何解决分级诊疗制度建设过程中伴生的疑难杂症？8月21日，市政协副主席柯昌军带领部分市政协委员，先后视察了沙洋县几家医院，并座谈听取市卫生计生委负责人关于全市分级诊疗制度建设情况的汇报，各位委员在会上协商建言，共话发展对策。

人吃五谷杂粮，难免会生病，看病偏向于去找更好的医院、更好的科室、更好的大夫，这本无可厚非，但当这种社会心理缺乏足够科学合理的医疗资源分配机制时，全社会优质医疗资源紧缺的状况就愈发凸显。病分轻重缓急，如果每一位患者都能够在就近的医疗机构得到适当的诊疗，那么当前总量有限的医疗资源就能够得到最优化的调配利用，从而让人民群众就医更有获得感。

近三年来，我市分级诊疗按既定的“四步走”目标，层层稳步推进。2017年1月至7月，全市基层医疗卫生机构向县级医院上转患者761人次，县级医院向省市级医院上转1914人次，上级医院下转464人次。

成绩的取得有目共睹，但存在的问题也不容忽视。视察活动中，来自医疗界的多名政协委员共同查找存在的问题及原因，商讨分级诊疗制度向更深层次推进的良策。

声音一

加强基础建设，提升服务能力

分级诊疗能不能落实，基础服务能力是关键。患者看病就医愿不愿首选基层医院，基层能不能接得住，这都需要基础服务能力。医改以来，我市围绕“保基本、强基层、建机制”，采取系列措施推动基层提升服务能力。市卫计委主任、党委书记李志珍表示，我市分级诊疗制度在实施过程中，相继出台并实施“1+3+3+N”政策措施，打出分级诊疗制度建设“组合拳”，取得良好阶段性成效，但基层医疗服务能力薄弱问题仍然突出。

如何加强基层医疗服务能力建设？委员们一致认为，政府部门应将更多的医疗资源用于基层医疗机构建设，给患者提供良好的就医环境；要加大基层医院人才引进力度，加强基层医务人员的培训，鼓励上级医疗机构医生到基层多点执业，增加患者在基层医疗机构就诊的信心，只有夯实了基础，才能保证“基层首诊”目标达成。

人才队伍是基层医疗服务能力建设中重要的一环。近几年，我市全面推进卫生人才“县管镇用、镇管村用”新机制，以县域为单位，对基层人才“统一招聘、统一管理、统一考核”，促进人才柔性流动；全面提升乡村医生待遇，稳定村医队伍，向近2800名到龄离岗村医发放生活补助2306万元、1900余名在岗执业村医发放定额补助575万元，2016年乡村医生年人均收入达到3.22万元。

对人才引进，不少政协委员提出了自己的意见和看法。李堃委员和李咏红委员认为，从基层医疗机构人事制度改革入手，定期实施人才招聘计划，公开招聘全日制大学专科及以上医疗专业毕业生，充实到基层医疗机构。

“实施农村‘本土化’订单定向医学生免费培养项目，实施乡镇卫生院执业医师特岗计划。”丁梅委员支招。

声音二

深化医疗改革，加强医联体建设

以前，医疗机构间相互竞争的事时有发生，说到底，是一场利益的博弈。

2014年以来，我市逐步打造了以医联体为主要架构的市、县、乡、村“一体化”医疗卫生服务体系，从以往“自行发展、重复发展、竞争发展”调整到“差异化发展、一体化发展、共赢式发展”的方向上来，逐步将城市公立医院与基层医疗机构之间的利益博弈关系转变为利益共同关系。目前，市区层面，以市一医院、市二医院、市中医医院为龙头组建了3个城市紧密型医疗联合体；县级层面，以钟祥市人民医院、钟祥市中医院、京山县人民医院、沙洋县人民医院为龙头组建了4个县域紧密型医疗联合体；市县层面，组建了5个松散型医联体；同时，4家县级医院还分别与省级医院建立了托管协作关系。

对于医疗联合体建设，丁家国委员表示，无论建设何种形式的医疗联合体，都要形成基层医疗机构与上级医院的无缝对接，减少双向转诊过程中不必要的重复检查项目，如此才能真正落实患者“首诊在基层”，解决“看病贵”问题。目前，五三医院正在探索与荆门一医建立密切型医疗联合体。

曾云委员认为，要加强医疗联合体建设，首先要纠正群众传统的就医观念，这需要相当长的过程和艰苦细致的工作。

同时，有委员表示，全力抓好医联体建设，关键是要促进医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力，提升医疗服务体系整体效能，更好地满足群众的基本健康需求。

服务基层群众，卫生计生大有可为。签约家庭医生服务，为居民提供连续性健康管理、公共卫生和基本医疗服务，可将部分老年人、慢性病患者、妇女儿童等重点人群锁定在基层。目前，全市已组建493个家庭医生团队，居民签约率达到13.68%，其中重点人群签约率达到17.54%，建档立卡贫困人口签约率达到18.1%。

刘卫军委员、廖泽明委员等认为，要探索建立“三甲医院＋社区家庭医生”点对点的联合服务工作机制，才能真正实现双向转诊。

声音三

加强制度建设，完善政策保障

分级诊疗制度建设是一项系统工程，需要政府各职能部门密切协作，协同推进。近年来，我市更加注重政策引导，充分发挥医保、农合和物价等杠杆作用，健全完善参保对象实行基层首诊的相关规定，合理拉开不同级别定点医疗机构之间的报销差距，基金支付进一步向县、乡倾斜。

周庆林委员建议，发改、编制、财政、人社、物价等政府相关部门要按照医改任务职责分工，各司其职，协同推进，必须注重协同性、一致性，单兵突进难以达到预期效果。

金哲龙委员、邓萍萍委员和刘金嫔委员均表达了类似的观点，他们认为医保在引导医疗资源配置和医患诊疗行为中起着关键作用。应完善相关配套政策，加强医疗、医保、医药“三医”联动，统筹配置资源、绩效考核、医保政策引导、药品供给等相关流程，初步建立分级诊疗体系网络架构。

而在目前的供给格局下，医保引导患者基层首诊的效果有限。因此有委员提出，不同级别医院医保采取差别化支付，经转诊程序之后到大医院诊治的按原来医保政策享受待遇，未经转诊程序越级到大医院诊治的，下调比例报销，用医保杠杆使患者就近选择基层医疗机构。同时，对不执行双向转诊制度的医院和医生应给予处罚，产生的过多费用要惩罚到具体的医生。

双向转诊、报销比例的浮动等如果有信息化作支撑可以更便捷。近两年，卫计系统信息化建设加码，出台了《荆门市分级诊疗信息平台建设工作方案》，引入第三方软件公司，在各级医疗机构免费建立双向转诊信息系统，与医保系统对接，并开通手机APP客户端，以手机短信形式及时传送转诊信息，接诊医院10分钟内完成接诊准备并反馈接诊信息，双向转诊进入全程信息化管理轨道。肖光雄委员建议，可在此基础上向预约诊疗、检查结果查询和费用结算等领域延伸，提供集约化服务，实现系统内所有信息全程共享。

市政协副主席柯昌军表示，我市实现分级诊疗制度全覆盖，推进快、工作实、效果好，但还存在诸多不足，各位政协委员的发言都是基于长期以来在医疗工作中积累的认知，十分中肯，为未来我市分级诊疗制度的深层推进提供了有力的借鉴。他强调，要充分认识分级诊疗的必然趋势，采用倒逼机制，强力推进分级诊疗制度建设。要精准发力，牵住改革的牛鼻子，抓住提升基层服务能力和完善制度保障这两个关键，做好信息化建设和人才培训，加大宣传力度。要提高人民群众对分级诊疗制度的获得感，进一步改善就医秩序和环境，提高服务质量，让人民群众感到负担减轻、方便快捷、能看好病。

【部门回应】

市编办

合理确定基层医疗卫生机构性质，对基层医疗卫生机构公益事业单位分类进行核定，对能力较强、业务量较大的基层医疗机构，可确定为公益二类事业单位。

探索卫生人才“县管镇用、镇管村用”新机制，建立人才柔性流动机制，促进紧密型医联体内优质卫生人才轮流到基层服务。

市发改委

强化区域卫生规划和医疗机构设置规划的引导、约束作用，控制城市公立医院规模，鼓励和支持我市民营医院发展，以更优惠的政策促进优质医疗资源下沉，通过加强基层医疗卫生项目的实施，推动医疗资源合理配置和纵向流动。

市财政局

提高人均基本公共卫生服务经费财政补助标准，新增部分主要用于开展家庭医生签约服务，为家庭医生签约服务提供财政保障。

多渠道筹措资金，在基层医疗机构开展“互联网+远程医疗”，在试点的基础上总结完善，打造市、县、乡远程医疗网。

完善基层医疗卫生机构财政补偿政策，政府办基层医疗卫生机构不再实行“收支两条线”管理。

市人社局

推进医保支付方式改革，完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，对符合规定的转诊住院患者不重复计算起付线，促进患者有序流动。鼓励患者首先在一级及以下定点医疗机构接受首次诊察，并根据诊疗常规以及确定的诊疗疾病目录选择诊疗方式或转诊，对不按规定办理转诊手续，自主到上级医疗机构诊疗的，降低支付比例。

探索对纵向合作的医疗联合体实行医保总额付费，建立以按病种付费为主的多元复合型支付方式，发挥医保支付杠杆作用，调动医联体内各个医疗机构主动双向转诊的积极性，促进优质医疗资源下沉。

按照习总书记“两个允许”的要求，核定医疗卫生机构绩效工资总量，充分落实医疗机构的分配自主权，完善医疗卫生机构绩效分配机制，将家庭医生签约服务与医务人员绩效工资挂钩，向家庭医生签约服务的医务人员倾斜。

市物价局

建立各级医疗机构差异化医疗服务价格机制和动态调整机制，对医疗机构落实功能定位、患者合理选择就医机构形成有效的激励引导。

配合市卫计委等部门协商确定家庭医生签约服务收费标准，不断丰富家庭医生签约服务内容，满足群众多层次健康服务需求。落实远程医疗服务收费标准，助推远程医疗服务推广。合理核定医养结合服务项目收费标准，助推医养融合发展。

【院方说话】

市中医医院院长

郑水平

推进分级诊疗，关键是资源下沉。为解决“群众在基层就能看中医、愿意到基层看中医”的问题，市中医医院先行先试，主动作为，实施了“优质中医医疗资源下沉工程”，推动了基层医疗机构中医药服务能力提升。通过联合举建、帮扶援建等形式，大力支持冷水、子陵铺等10所乡镇卫生院建成了标准化国医堂。针对中医“认人不认门”的特点，选派了一批知名专家定期到基层医疗机构坐诊巡诊，让基层群众在家门口享受三甲医院的中医服务。开展知名中医“结对带徒”活动，免费培训一批基层中医骨干人才。下一步，市中医医院还将积极倡导建立“荆门市中医联盟”，促进紧密型中医医疗联合体建设，构建独具特色的中医分级诊疗格局，让中医药更好地服务人民群众。

沙洋县人民医院院长

李克华

作为县域内龙头医院，要担负起区域医疗服务“领头雁”责任，不仅把自身的医疗服务水平强起来、优起来，更要带动全县医疗服务水平整体提升，要动员医务人员积极参与到远程医疗、家庭医生签约服务中来，不断提高县域就诊率。要加强临床路径管理，对医务人员诊疗行为进行科学考核，对符合基层医疗机构诊疗指征的，建议到基层诊疗；符合到基层康复的，及时下转并做好跟踪指导，努力构建合理、科学、有序的就医环境，切实控制医药费用不合理增长。

钟祥市文集镇卫生院院长

黄耀东

实施分级诊疗，可以大大缓解农村群众“看病难、看病贵”。我们乡镇卫生院一方面要抓住上联钟祥市人民医院的契机，利用城市医院新的管理理念、新的技术带动，进一步提升乡镇卫生院服务能力和技术水平，让农村群众在家门口治好常见病、多发病，承接好康复期下转病人的后期医疗服务；另一方面，要以家庭医生签约服务为抓手，加强日常健康管理，为就诊患者做好科学转诊指导，让农村群众少跑路、少花钱。

东宝区泉口社区卫生服务中心主任

吴传清

城市社区卫生服务中心要充分发挥好社区居民健康“守门员”的作用，积极组建由医联体龙头医院专家参与的家庭医生签约团队，进一步加强医务人员技术培训，不断提升医疗服务水平，努力为辖区居民开展健康服务。同时，重点做好分级诊疗政策的宣传和引导，逐步改变居民的就医习惯，让社区卫生服务中心成为城市居民的信任医院、首诊医院。

漳河新区漳河镇四井村卫生室

田志元

开展家庭医生签约服务，好像又回到了“赤脚医生”走村入户的年代，拉近了医生与患者的距离，但服务更加及时、高效。村民们对此都很期盼、很支持，虽然我们村医苦点、累点，但还是很值得。目前，我们村已签约97户，签约率99.2%，贫困人口签约率100%。下一步，我们将积极做好签约对象的健康管理，定期按时上门巡诊，进行健康指导，帮助开展预约服务等，切实当好基层群众健康“守门人”。

【政策解读】

1.分级诊疗制度。分级诊疗就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。我市2015年5月在沙洋县和钟祥市启动试点，2016年9月扩面到京山县，2017年1月全市全面推开。

2.“三医”联动。“三医”指的是：医保、医药、医疗。“三医”联动就是医保体制改革、卫生体制改革与药品流通体制改革联动。医保、医药、医疗三项改革，哪一项滞后或缺位，都会影响医改进程，必须统筹协调，精心设计，打出“组合拳”，增强“三医”改革的系统性、协同性。

3.紧密型医联体。医联体是区域医疗联合体的简称，是将同一个区域内的医疗资源整合在一起，通常由一个区域内的三级医院与二级医院、乡镇卫生院、村卫生室组成的一个医疗联合体。紧密型医联体就是医联体内部实现“三通、六统一”，即人通、财通、事通，统一行政领导、统一人员调配、统一绩效管理、统一经济分配、统一医保费用调控、统一监管考核。

4.家庭医生签约服务。家庭医生签约服务是以全科医生为核心，通过签约的方式与居民家庭建立一种长期、稳定的健康服务关系。家庭医生签约服务采取团队服务形式，主要由家庭医生、社区护士、公卫医师(含助理公卫医师)等组成。服务内容主要包括基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。签约服务经费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等方式分担。2017年，全市家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。

【特色亮点】

京山县：保障基本医疗服务，降低群众就医负担

京山县积极开展保障基本医疗服务试点工作，通过提升基层医疗卫生机构服务能力，确定基本医疗服务病种、制定病种临床路径、明确重点保障人员、改革医保支付方式等，进一步明晰基本医疗的边界，让参加基本医疗保险的人群都能在县域内享受基本医疗服务，基本医疗保险政策范围内的费用个人负担比例控制在20%以内，真正让群众在基层医疗机构花最少的钱享受到最大化的优质医疗服务。

沙洋县：开展“互联网+”远程医疗，助推分级诊疗

沙洋县运用“互联网+”思维，将信息技术与医疗服务相结合，全力推进分级诊疗。在县人民医院建立远程会诊中心，分三年时间为13个乡镇卫生院配备数字化的放射诊疗、生化分析仪、B型超声波和心电设备等，全力打造县域内的远程诊疗体系。目前，县人民医院远程诊疗平台已搭建完成，数字化设备传输系统和视频系统均已全面开通，患者在基层乡镇卫生院就可享受县级医院的专家会诊，乡镇卫生院根据专家会诊方案，在乡镇实施治疗，真正实现了数据多传输、群众少跑路，节约了时间成本，降低了群众就医负担。

钟祥市：推行先诊后费，优化就医流程

2012年9月，钟祥市在全省率先启动“先看病，后交钱”就诊服务模式，凡纳入医保和新农合的患者，住院时只需与医院签订《“先看病，后交钱”住院治疗费用结算协议书》，无须缴纳住院押金，住院费用出院时一次性结算；家庭特别困难的，还可申请延期或分期缴纳；需要长期住院且医疗费用较高的患者，可申请分段结算，实现了住院“零门槛”。截至2017年6月，仅在钟祥市人民医院和钟祥市中医院实施“先诊后费”的患者就达26.2万人次，占出院总人数的87.5%，无一例欠费逃费现象。

东宝区：组建紧密型医联体，构建分级诊疗新格局

市二医与东宝区8家基层医疗机构建立了紧密型医疗联合体，内部实行“三通、六统一”管理模式，推进了市二医优质资源有效下沉，带动和提升了东宝区基层医疗机构整体医疗服务水平，实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗新格局。

掇刀区：做实家庭医生签约，守好人民群众健康

掇刀区积极探索“五化”模式，即阵地服务便利化、上门服务动态化、签约服务规范化、团队服务全程化、治疗方案个体化，做实家庭医生签约服务。各基层医疗机构也因地制宜、积极创新，全面提升签约服务知晓率、参与率。麻城卫生院实行积分制管理，兑现医务人员签约绩效；白庙社区卫生服务中心打造“明星—粉丝”服务模式，组建“明星”签约服务团队，让群众根据自己喜好挑选签约团队。截至目前，全区共组建服务团队53个，签约28891人，重点人群18897人。