通讯员王兰

汪斌）记者日前从市医保局获悉，从明年1月1日起，我市将实施统一的城乡居民医保制度。这意味着我市将正式迈入“全民医保时代”。每一个荆门人，不管你是职工，还是居民，无论你来自城市，还是乡村，都将公平享受到医疗保险新政的阳光，从此再无城乡之分、制度之隔！

据了解，届时，原本由卫生计生部门承担的新农合管理职能，将和人社部门承担的城镇居民医保管理职能合并，统一由人社部门承担，与新农合相关的机构、编制、人员、经费整体划入人社部门。这一新政策的核心在于“公平”二字，这是推进医疗卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措。至此，我市的基本医疗保险逐步实现了制度从无到有、参保群体从小到大、待遇水平从低到高的稳步发展，全民医保体系更加健全，基本实现了应保尽保，为荆门的老百姓撑起了一把健康保护伞，使得老百姓拥有更多的获得感和幸福感。

那么，本次出台的基本医疗保险制度主要有什么内容？职工、城乡居民医保的筹资标准分别是多少？参保人员享有的医保待遇究竟有哪些……本报将为您逐一进行梳理。

基本医疗保险制度：包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的原则，医疗保障水平与经济社会发展水平相适应；坚持发挥医保付费杠杆作用，推动“三医”联动，促进健康荆门建设。

参保对象全覆盖

城乡居民医保实行市级统筹，覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保人员，完全不受户籍限制、就业无差别、城乡无差别。无论是市内市外，参保人员只要依规参保，就可依规享受待遇，缴费标准一样、待遇一样、经办流程一样，医保政策均会一视同仁……

参保缴费方式更优化

地税部门按时征收，所在村（社区）可代收代缴；困难群体参保无需个人缴费，由民政和财政部门全额买单；新生儿可随父母任意一方办理参保手续，并免缴当年费用……

职工医保筹资标准

以用人单位上年度职工工资总额为基数，按10%的比例确定。其中，用人单位承担8%，职工承担2%。

无雇工的个体工商户、灵活就业人员参加职工医保，以不低于上年度全市在岗职工平均工资60%为基数，按10%或5%的比例确定筹资标准，所需费用由个人承担。其中，按5%的比例缴费的人员，不享受门诊个人账户待遇。

城乡居民医保筹资标准

以上年度全市居民人均可支配收入为基数，按3%左右的比例确定。每年9月至次年2月为下一年度城乡居民医保集中参保缴费期。其中：

1.最低生活保障家庭成员、特困供养人员和孤儿由民政部门给予全额资助；精准扶贫建档立卡贫困人口、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女由财政部门给予全额资助。

2.新生儿父母任意一方参加本市基本医保并按规定缴费的，新生儿可在父母任意一方参保地办理参保手续，免缴当年参保费用，次年以新生儿本人身份参保缴费。

建立大额医疗费用补助资金。职工按每人每月15元筹集，所需费用由用人单位承担，无用人单位的由个人承担；城乡居民按上年度城乡居民医保人均筹资标准的6%筹集，所需费用从城乡居民医保基金中划拨，个人不缴费。

建立职工补充医疗保险资金。其筹资标准控制在用人单位职工工资总额4%以内，由医保经办机构单独建账管理，用人单位集中使用，不得划入医保门诊个人账户。其中，属于国家公务员和参照公务员管理的参保人员，按有关规定享受国家公务员医疗补助。

探索建立城乡居民补充医疗保险资金。按上年度全市居民人均可支配收入的0.3%筹资，单独建账管理，对参保城乡居民个人负担的医疗费用给予适当补助。

医保待遇更实惠

14周岁以下参保人员住院起付标准降低50%；异地就医住院费用直接结算；多种治疗癌症的特效药已经纳入医保目录，常见的肺癌、胃癌、结直肠癌等都有覆盖；困难群体享受基本医保、大额医疗等精准扶贫相关待遇；对符合基层医疗机构病种目录和诊疗科目的疾病，提高基本医保基金支付比例……

●住院医疗待遇

起付标准

一级及以下医疗机构200元，二级及县（市）所属三级医疗机构600元，其他三级及以上医疗机构1000元。14周岁以下的参保人员住院起付标准相应降低50%；参保人员因病情需要在本市定点医疗机构之间双向转诊，或同一定点医疗机构的住院和门诊互转时，不得重复计算起付标准。

单病种和日间手术病种

属于“三个目录”范围内的医疗费用，全部按甲类规定比例支付。其中，日间手术病种不设住院起付标准。

基金支付比例

①甲类项目费用，职工医保基金支付比例：一级及以下医疗机构95%，二级及县（市）所属三级医疗机构90%，其他三级及以上医疗机构85%；

②城乡居民医保基金支付比例：一级及以下医疗机构85%，二级及县（市）所属三级医疗机构70%，其他三级及以上医疗机构65%。乙类项目费用，由参保人员个人先自付5%，再按甲类规定比例支付。

③一次性医用材料和人工器官以终端单价为标准，1万元以内（含）的由参保人员个人先自付5%，3万元以内（含）的由参保人员个人先自付10%，3万元以上的由参保人员个人先自付20%，再按甲类规定比例支付。

异地就医

我市参保人员有跨省异地就医直接结算需求的，可先在参保地医保局办理异地就医申请备案，选择在开通跨省异地就医的定点医院就医，然后凭社保卡在医院前台直接结算个人承担部分即可。

按规定办理异地就医备案手续后发生的医疗费用，比照本市三级医疗机构的起付标准和支付比例计算待遇，按省内降低10%、省外降低15%支付；未按规定办理异地就医备案手续的，降低50%支付，其中，在非医保定点医疗机构就医的，医保基金不予支付。

40种抗肿瘤特殊药品范围和支付待遇

《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》中国家谈判药品部分（36个品种）；《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》中“埃克替尼、吉非替尼、伊马替尼、达沙替尼”（4个品种）。

参保人员住院医疗使用特殊药品时，先按省级确定的比例自付后，再按乙类药品目录管理办法执行；门诊医疗使用特殊药品时，按普通门诊统筹或特殊慢性病门诊管理办法执行。

意外伤害就医

设立基本医保基金年度累计最高支付限额，其中，职工医保限额为5万元，城乡居民医保限额为3万元，超过限额以上的部分，不纳入大额医疗支付范围。

●门诊医疗待遇

普通门诊

城乡居民医保参保人员在一级及以下门诊定点医疗机构发生的属于“三个目录”范围内的门诊医疗费用，不设门诊起付标准，由城乡居民医保基金按50%的比例支付，单日支付限额为20元。其按规定转诊至二级定点医疗机构门诊就医时，发生的属于“三个目录”范围内的门诊医疗费用，由城乡居民医保基金按照住院相关规定支付，其中，门诊起付标准比照二级医疗机构住院起付标准的50%确定。城乡居民医保基金年度累计最高支付限额为1300元，其中，在一级及以下定点医疗机构年度累计支付不超过300元。

职工医保参保人员在二级及以下门诊定点医疗机构发生的属于“三个目录”范围内的门诊医疗费用，超过门诊起付标准以上的部分，由职工医保基金按照住院相关规定支付。其中，门诊起付标准比照同级医疗机构住院起付标准的50%确定，不设职工医保基金最高支付限额。

特殊慢性病门诊

特殊慢性病参保患者发生的属于“三个目录”范围内的门诊医疗费用，不设门诊起付标准，由基本医保基金按照谈判定价、限额或据实报销等方式支付。

慢性肾功能衰竭透析费用由医保经办机构与定点医疗机构通过竞价谈判确定，由基本医保基金和参保患者按比例分担。

腹膜透析和结肠透析所需费用，实行限额管理，限额以内的费用，由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保75%的比例支付。

恶性肿瘤门诊放化疗由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保75%的比例支付，其中，转本市外门诊放化疗的，基本医保基金支付比例降低10个百分点。转入康复期使用肿瘤辅助药品治疗的费用，实行限额管理，限额以内的费用，由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保65%的比例支付。

器官移植术后抗排异治疗由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保75%的比例支付。

其他需长期服药治疗的特殊慢性病所需药品费用，实行限额管理，限额以内的费用，由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保65%的比例支付。

家庭病床

中风瘫痪康复期、恶性肿瘤晚期或骨折牵引需卧床治疗的参保患者，可申请设立家庭病床，所需费用按90天为一个结算周期。结算周期内发生的属于“三个目录”范围内的医疗费用，超过200元以上的部分，由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保75%的比例支付，支付限额为1800元。享受家庭病床待遇期间，停止特殊慢性病门诊待遇。长期卧床且符合享受长期护理保险待遇的，执行长期护理保险相关规定。

●大额医疗待遇

年度内个人累计负担超过上年度全市居民人均可支配收入60%以上的部分，由大额医疗费用补助资金按职工医保80%、城乡居民医保65%的比例支付。

●生育医疗补助待遇

用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费，享受生育保险有关待遇。

其他女性参保人员住院分娩发生的符合生育政策规定的费用，由基本医保基金按900元/人的标准定额补助。

●设立基本医保

待遇享受等待期

新生儿自出生之日起享受基本医保待遇；新入学学生自参保缴费次日起享受基本医保待遇；其他首次参保人员从缴费之月起满6个月后享受基本医保待遇。

用人单位及参保人员未按规定及时足额缴纳基本医保费的，从欠费次月起视为停保，停保期间不享受基本医保待遇。停保6个月以内（含）的，从续保缴费次日起享受基本医保待遇；停保6个月以上的，从续保缴费之月起6个月后享受基本医保待遇。

参保人员跨地区转移医保关系时，接续时间超过6个月以上（不含）的，从接续缴费之月起满6个月后享受基本医保待遇。

参保人员跨制度转移医保关系时，从职工医保向城乡居民医保转移的，自接续缴费之月起享受城乡居民医保待遇。从城乡居民医保向职工医保转移的，自接续缴费之月起满6个月后享受职工医保待遇。

●不纳入基本医保

基金支付范围的：

多层次医疗保障体系

应当从工伤保险基金中支付的；

应当由第三人负担的；

应当由公共卫生负担的；

在国外以及港、澳、台地区就医的；

因打架斗殴、交通事故、责任事故引起的食物中毒、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀（精神病患者除外）、吸毒、酗酒、戒烟、戒毒等及上述原因造成的伤残、后遗症就医的；

按有关政策规定不予支付的其他情况。