俞强年

通讯员/欧阳浩

张书乐

6月17日，三三一医院副主任医师邱锦容接到医院通知后，立即赶往白关镇中心卫生院（以下简称“白关分院”）蹲点坐诊。

这是她第二次到那里蹲点。

4年前，她被派到那里蹲点，与基层医院的医生一起生活和工作，为乡镇群众服务，这一待就是800多天。相比城区的三级医院，乡镇基层医院各方面的条件相对艰苦，她蹲点工作困难不小。

这些年，我市不断推进分级诊疗制度，逐步引导患者初诊在社区、康复在社区，常见病、小病到二级医院，大病和疑难复杂等急性病进三级医院。通过医联体这一载体，让三级医院的优质医疗资源“飞入寻常百姓家”，逐渐缓解老百姓“看病难、看病贵”的局面。

医联体实施4年过去，成效如何？还存在哪些问题，该如何进一步突破？记者对此进行现场采访。

家门口享受三级医疗服务

乡镇患者

邱锦容是三三一医院妇产科的一名副主任医师，擅长无痛分娩、新式剖宫产及妇科疾病诊治。2015年7月，三三一医院与白关分院“联姻”建立医联体，她是第一批长驻白关分院的医生。

驻站白关分院，她很快融入基层生活，除了与院里的医生共同完成门诊、急诊及病房查房等日常医疗工作，她还经常进村入户，对辖区内居民，尤其是重点人群，进行一对一医疗服务。

去年6月，三三一医院与白关分院又签约组建三三一医院医疗集团，设立心电中心、检验及病理中心、影像中心、消毒供应中心、远程会诊中心五个平台，在医疗上实现共同管理、信息互通、平台建设和资源共享。

“白关分院开展的各种检查检测报告，均通过系统网络由三三一医院专家审核，确保报告的准确性。患者可及时通过远程视频会诊，亦可转诊到三级医院对应科室精准治疗。”邱锦容介绍，常见病、小病都能就地解决，但疑难杂症病或复杂的手术，白关分院缺乏相应医疗仪器，便转诊三三一医院。

去年9月，白关村84岁老人林汉清因腹痛在白关镇中心卫生院就诊，最终通过检查和远程会诊，确诊其患有急性心肌梗塞，术前检查在白关镇中心卫生院完成，手术转至三三一医院进行。手术顺利，老人生命体征平稳后，又转回白关分院康复治疗。

“老百姓在家门口，就能享受到三级医院的医疗服务。”白关镇中心卫生院院长宋峰介绍，医联体内开通了绿色就诊通道，并执行能上能下的双向转诊模式，方便了群众，尤其为一些急危重症患者赢得了宝贵的抢救时间。而且白关分院执行的是基层一类收费标准，这大幅降低了老百姓的就医费用。

从门可罗雀变为门庭若市

基层医院

一直以来，老百姓看病有一个习惯：不管大病、小病，都往大医院跑。这造成大医院人满为患、小医院门可罗雀。

究其原因，乃是医疗资源分配的不均衡。好的医疗资源流入大医院，大医院虹吸效应愈加明显，患者跟着医疗资源跑，造成大医院人满为患，基层医院资源闲置的尴尬局面。

宋峰介绍，通过医联体，促进基层医疗机构强起来，能够形成良性的分级诊疗制度。自从与白关分院建立医联体后，三三一医院派内科、心血管内科、呼吸内科、中西医结合科及康复科等专家每周四到白关分院查房，进行适宜技术培训，对妇产科医务人员进行集体授课，通过病例讨论形式将本专业的新进展、新理论传到基层。同时，三三一医院妇产科医师长期在白关分院驻点进行技术交流，对年轻医师进行传、帮、带，大大提高了其医疗水平。

我市有常住人口402.08万，有卫生机构2842个，医院和卫生院拥有床位总数2.5万张。截至目前，全市已组建各类医联体37个，涉及各级各类医疗机构201家。医联体使基层医院的医师力量增强，人气更旺，场景从以前的门可罗雀，逐渐转向门庭若市。

“以前，醴陵市枫林卫生院有23名医务人员，但没有一个中级以上职称的医生，前来就诊的患者寥寥无几，周边百姓看病基本上是乘坐一个多小时车程，往醴陵市中医院跑。”株洲市卫健委工作人员描述，自醴陵市中医院与枫林卫生院建立紧密型医联体以来，醴陵市中医院派遣5名医疗业务骨干常驻，每周固定派遣2名高级专家坐诊、查房、授课，每周集中学习2至3次，提升业务水平。去年，枫林分院住院总人数3854人次，较上年增长26.1%；医疗收入499.58万元，增长43.3%；上转598人次，下转187人次。

县域内就诊率大幅提升，医院间却“貌合神离”

问

题

目前，我市已形成市级医疗联盟、中医医联体、市域医联体、县域内医联体、专科联盟、远程医疗网络等6种医联体形式。通过医联体建设，基层医疗服务能力逐步提高，县域内就诊率大幅提升，全市县域就诊率达到88%以上。

医联体带来的效果明显，但在运行过程中也碰到瓶颈。其中，紧密型医联体或松散型医联体，关系到分级治疗是否长期有效稳定运行。在我市，松散型医联体居多，而紧密型医联体相对少。“所谓松散型，类似于对口支援，有空闲时过来支援一下。对大部分三级医院来讲，自己医院里的病人都应接不暇，鲜有工夫去支援基层。”业内人士告诉记者，大多数医联体主要依靠行政推动、合作协议约定以及医疗机构自觉性来维系，尚未建立健全利益共享、责任共担等机制，存在动力不足。

“医联体虽然在各方面都取得了长足的进步，但人事管理、财务管理、单位管理隶属不统一，导致在实际运行过程中容易出现利益冲突。通常大医院从维护自身经济利益等方面考虑，对成员医疗机构的支持和资源共享有限，影响医联体的稳定性和持续性。”上述业内人士提到，在逐利驱动下，个别大医院参与医联体建设不是为了促进分级诊疗，而是“跑马圈地”，对于三级医院来说，可以通过优化疾病和患者就诊结构，使得优质资源创造更高的经济价值。这也导致医联体容易演变为核心医院的市场扩张，医联体内部的双向转诊成为变相的“虹吸”。

与此同时，不少医联体因医保的结算政策支持不够而开展困难。比如三级医院在一二级医疗机构开设联合病房和专家门诊，其医保定额如何结算，两家医院如何合理地分配等，这些问题影响了医联体开展的积极性和分级诊疗的可持续性。不同级别医疗机构服务价格的差距不明显、医保报销比例差别不大、转到社区的基本药物下不来等原因，导致大多数居民仍然选择三级医院就诊，对约束居民分级就医的作用还不明显。

短

评

联体又联心

才有“1+1>2”效应

联体又联心

才有“1+1>2”效应

俞强年

建立医联体是推进健康中国战略的重要举措之一。不同级别、类别的医疗机构之间，通过共建健康联合体，实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。不论哪种合作模式，医联体的目的都在于通过优化医疗资源结构布局，提升医疗服务体系整体效能，让老百姓在家门口享受到连续、省钱且优质的医疗服务。

医院之间联体又联心，关乎医联体的长远发展。首先得从根本上改变基层各级医疗机构视对方为“竞争对手”的局面，对医疗机构主体、区域信息平台，以及人、财、物等医疗服务资源进行有效整合，让大小医院成为“一家人”；其次通过建立合理的利益分配机制，让参与医联体建设的各家医疗机构从中受益，并通过人才培养、职称晋升、绩效改革等方式，让大医院和基层医院的各级各类医务人员都能得到实惠和发展空间；再者通过建设医疗信息高度共享、医疗流程无缝对接、医保基金全力支持的配套制度，突出医联体的公益属性，在医联体内部找到最大公约数，形成对合作各方以及病人都有利的公共利益。

通过政府引导，让“大医院放得下、基层接得住、患者愿意去”，医联体才会产生“1+1>2”的效应。

2019-06-21

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