让城乡居民同享公平医保阳光

医保是“民生温度计、幸福风向标”。过去，由于城镇居民医保和新农合体制分割、制度分设、经办分散，同一病种、同一医院待遇却差别较大，人民群众迫切希望公平就医、增加待遇,共享改革发展红利。

改革需要勇气、智慧和担当。2017年，市人社局高度凝聚共识，着手起草《荆门市基本医疗保险实施办法》，在提请市政府发文前，方案起草组大胆改革突破，以前瞻性眼光拓展政策空间，确保新政“缴费就低不就高，待遇就高不就低，目录就宽不就窄”。

历经20多轮“思想交锋”，提请市深改组和政府常务会议审定，最终在较短时间内市政府下发正式文件。新政一经颁布，即在破题城乡医保二元分割上彰显了改革力度，基本医疗、大病保险、医疗救助与精准扶贫政策相互衔接，开启了城乡一体、制度均等的医保新格局——

参保“全覆盖”。本市行政区域内的用人单位及其职工，依法参加职工医保，本市行政区域内长期居住且不属于职工医保参保范围的其他人员参加城乡居民医保，不受户籍限制。

缴费“两标准”。将过去一二三四档缴费，整合为职工和居民两个层次。职工医保以用人单位上年度职工工资总额为基数，按10%的比例缴费，城乡居民医保以上年度全市居民人均可支配收入的3%左右缴费，特困群众由政府全额资助缴费。

经办“三统一”。管理服务统一。所有参保人员适用同一待遇享受等待期、住院门槛费等政策规定，享受同等管理服务。结算办法统一。参保人员持社保卡就医，实行基本医保、大病保险、精准扶贫一单同步结算。信息系统统一。建立全市统一，覆盖市、县、乡镇（街道）、村（社区）的信息网络，实现就医、查询、结算一体化。

待遇“四拓展”。增设家庭病床，对中风瘫痪康复期、骨折牵引需卧床治疗的参保患者，所需费用纳入医保报销；减半儿童起付线，对14周岁以下参保人，住院起付标准降低50%；双向转诊不重复计算起付线；增加家庭医生签约服务，并将普通门诊统筹延伸到170万农村居民。

“整合后，无论是参保缴费、待遇水平，还是经办管理、服务质量，均得到改善和提升”——

待遇提升更加明显。职工、城乡居民共用三个目录，其中，药品目录从原新农合899种增加到2923种，并将治疗白血病、恶性肿瘤的靶向药等40种特殊药品纳入医保支付范围；农村居民住院、门诊费用报销比例提高15%以上，同时取消报销封顶线；职工大病保险起付线由19820元降低到12000元，城乡居民大病保险报销比例提高5%；女性参保居民住院分娩，基金定额补助由200元提高到900元。

服务管理更加便捷。打通市内住院购药结算关口，实现“一卡通”。推行医保收付便民措施，方便群众缴费就医。完成跨省异地就医联网进程，与省内69家和省外1.4万家医院实行联网即时结算，市一医等9家定点医院接入国家平台，群众异地就医再也不用垫资跑路，人社部专题督查组对我市跨省异地就医工作给予好评。

截至目前，全市基本医疗保险参保达256万人（行业统筹单位除外），参保率96.5%。

大病医保

“关心1%、安定100%”

患大病的人不到1%，但关心大病的人却是100%。大病患者的问题不解决好，参保人员对基本医保就没有信心。我市为减轻参保患者个人医疗负担，在制定城镇职工基本医疗保险办法之初，就将大额医保统筹考虑，同步实施，齐头推进，着力构建筹资渠道畅通、保障水平合理、管理服务规范的运行机制。

实行大额医疗费用补助。为有效解决参保职工年度医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额以上的高额医疗费用问题，市政府早在2000年出台的《荆门市城镇职工大病救助基金管理办法》（荆医改[2000]10号）中就规定，凡参加城镇职工基本医疗保险的职工或灵活就业人员必须同时参加大额医疗保险，由用人单位或个人按每人每月5元的标准缴纳，参保人员当年发生基本医疗统筹基金最高支付限额2.5万元以上，符合基本医疗保险有关规定的医疗费用，由大病救助基金再支付65%，当时的年度内累计最高支付限额为10万元。

取消大额医疗费用补助报销封顶线。本着“关心1%、安定100%、赢得100%”的原则，2002年又将大额医疗费用报销比例提高到90%，取消病种限制，报销上不封顶，与基本医保即时同步报销。

合理设定大额医疗待遇。2017年出台的《荆门市基本医疗保险实施办法》规定：参保人员发生的属于三个目录范围内的医疗费用，经基本医保按规定支付后，年度内个人累计负担超过上年度全市居民人均可支配收入60%以上的部分，由大额医疗费用补助资金按职工医保85%、城乡居民医保65%的比例支付。

为了更加精准保障参保大病患者，避免大病保险基金“撒胡椒面”，从2017年起，我市将城乡居民大病保险起付标准从8000元调整到1.2万元。仅2017年，全市就筹集大额医保资金7619.7万元，累计补偿大病患者个人负担医疗费用7103.5万元，惠及参保患者11381人。

门诊统筹

小病常见病慢性病不再挤住大医院

长期以来，由于在门诊治疗常见病、多发病的医疗费用不能医保报销，不少患者在可住院可不住院时，为了能报销，往往选择住院。“小病大治”“被迫、诱导住院”，既增加了患者负担，又占用了宝贵的医疗资源，大医院人满为患、一床难求，小医院门可罗雀、发展缓慢，医保基金“好钢”没有用到刀刃上。

这是我市2014年启动医保门诊统筹的出发点和落脚点，也是医保改革的大势所趋、民心所向。

改革需要突破口。个人账户就是门诊统筹的最好切口。

个人账户是基本医保制度的重要组成部分。按照传统配置模式，个人账户呈现“滚雪球”状态，导致资金大量沉淀，违规刷卡时常发生。鉴于此，我市从2012年起，对在职参保人员实行“一刀切”，统一按照实际缴纳医保费的30%配置个人账户。退休人员个人账户配置与工资“脱钩”，不分单位性质、职务高低，退休人员统一按每人每月100元定额配置，既淡化了个人账户，又体现了制度公平。

通过改革，我市个人账户配置占基金总收入比由55%下降至40%左右，退休人员个人账户出现静态效应，统筹基金规模不断变大，为门诊统筹改革垫定了基础和底气。

关闭一扇门，就要同时打开一扇窗，我市在淡化个人账户的同时，同步启动门诊统筹。

制度如何定位？我市一开始就十分注重城乡统筹、均等服务，将多发病、常见病、慢性病等门诊费用纳入统筹基金报销，让参保群众在门诊就医得到实惠。

首先要解决钱从何处来。我市牵住付费改革“牛鼻子”，门诊统筹资金全部从住院定额内按5%—30%剥离，不增加定额总量，让资金跟着病人走，倒逼医院主动提供门诊医疗服务。

为顺利推进门诊统筹，我市还按照“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”的基本原则，打通住院与门诊转换通道，引导患者门诊就医，减少过度医疗行为。

一条起付线上下贯通。参保患者在门诊治疗期间，因病情发生变化确需住院治疗的，个人承担的门诊统筹起付门槛费充抵住院统筹基金起付门槛费，病情稳定后转入门诊继续治疗时不再承担起付门槛费。

一版目录表统一标准。门诊和住院执行同一药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施及收费标准目录，医疗费用报销比例和最高支付限额完全一致。

一个平台联网结算。与住院医疗一样，共用一个医保系统，发生的门诊费用在定点医疗机构前台即时结算，无需患者垫资和来回跑路。

实践证明，我市医保门诊统筹改革，使参保群众、基层医疗机构和统筹基金成为最大受益者，不仅扩大了基本医疗保险的普惠面，减轻了部分参保人员住院费用负担偏重问题，而且有效引导参保人员“小病进社区”，从而合理利用基层医疗廉价、便捷的优势，促进新医改关于国家基本药物零差价供应、分级诊疗政策的实施，缓解了“看病难、看病贵”问题。

据统计，4年来，全市共有16万人次享受门诊统筹待遇，人均门诊医疗费560元，统筹基金支付门诊费约4430万元，人均综合报销比66%，单病种限费结算报销比达到75%以上。

医保扶贫

助力贫困群众脱贫奔小康

据统计，全市目前的18.9万建档立卡贫困人口中，因病致贫返贫占比约四成，是精准扶贫中最难啃的“硬骨头”。为此，用足用活医保政策、托底贫困患者医疗负担，人社部门不负重托“打头阵”。

着力构建“基本医保+大病保险+医疗救助+补充保险”的“四位一体”健康扶贫兜底机制，是减轻贫困人口医疗费用负担的政策保障。2017年以来，市人社部门主动作为，切实履行医保扶贫工作职责，主动配合卫计、财政、民政、扶贫办等部门开展工作，先后参与或牵头制订《荆门市健康扶贫“三个一批”行动实施方案》《关于落实社会保险精准扶贫政策的通知》《荆门市建档立卡贫困人口补充医疗商业保险暂行办法》《荆门市建档立卡农村贫困人口基本医疗有保障实施方案》，形成了“一揽子”兜底政策体系。

为保障贫困人口参得起保，由政府全额资助参保。参加城乡居民医保的个人缴费部分，由政府全额资助，个人免缴。政府还按每人每年300元出资购买补充商业保险。在报销费用上，从2018年1月1日起，贫困人员按规定发生的医疗费用，经基本医保、大病保险、补充救助和补充医保报销后，实际报销比例未达到住院90%、门诊80%的，由补充医保补齐到住院90%、门诊80%，年度内个人实际负担超过4000元的，超过部分由补充医保全额报销。

为确保“四位一体”兜底保障落地见效，保证贫困人口大病患者的特殊用药需求，从今年9月1日起，统一全市贫困人口特殊慢性病门诊就医管理，采取“定医师、定门诊、定药店”办法，增加慢性病种，随时受理申报，扩大报销范围，简化结算手续。

为宣传健康扶贫政策，市人社部门将“四位一体”政策浓缩为“十条”，编成“医保扶贫歌”、宣传连环画、小手册，发放张贴到医院、村部和农户。为改进服务方式，全市所有公立医院专设贫困人员就医“绿色通道”和一站式结算窗口，贫困人口本市范围内就医，无需垫资，直接在医院前台一次性报销所有费用。

好政策惠及好民生。2018年以来，全市贫困人口住院、门诊医疗费用全部按规定进行了报销。

长护保险

化解失能家庭照料照护风险

10月，国家行政学院刘旭涛教授将我市长期护理保险制度试点作为教学案例，在省部级干部“统筹完善养老保险和积极应对人口老龄化”专题研讨班上宣讲推广。

国家级智囊团的充分肯定，标志着长期护理保险这一新型社保制度在荆门已基本形成，化解家庭失能风险、兜底基本民生底线、解决失能人员照料照护和资金负担的初衷基本实现。

“一人失能，全家失衡”。所谓长期护理保险，是为因年老、疾病或伤残丧失日常生活能力而需要长期照料照护的参保人员提供护理服务保障的社会保障制度。2016年，我市被人社部确定为湖北省唯一的全国15个长期护理保险制度试点城市之一。

作为长护保险牵头单位和承办部门，市人社部门高点定位“国际视野、国家试点、湖北经验、荆门作为”目标，快速实现政策制度框架、定点机构建设、护理队伍发展、服务标准体系、信息软件研发、商保合作经办等“六个突破”，市政府2016年出台《荆门市长期护理保险办法（试行）》，2017年出台《关于加强长期护理服务从业人员队伍建设的意见》，市人社局配套制定实施办法，受到人社部高度肯定。

我市长期护理保险基金采取个人缴纳、医保基金划拨、财政补助相结合的方式筹集，参保个人只需缴纳30元，随基本医疗保险同步参保同步征收。从2017年开始，市、县两级次第铺开。截至2018年10月底，全市参保246万人，定点长期护理服务机构115家，培训护理员2.3万人。目前，我市长护保险基金支付月人均2380元，全年人均可达28560元，全市已有3000余人享受待遇，失能家庭逐渐摆脱了“入不敷出、困窘不堪”的阴影。

同时，长护保险还为健康扶贫增添了新力。针对建档立卡贫困人口，我市在建立基本医疗＋大病保险＋医疗救助＋补充医保“四位一体”健康扶贫新机制基础上，再编制一道长护保险社保兜底网。2018年，政府资助贫困人口长护保险个人缴费570万元，184名失能困难人员正在享受全年2.8万元的长护保险待遇。

“我市长期护理保险参保群众投入的是零钱，整取的是健康和幸福；投入的是小钱，收获的是体面与尊严。”市人社局局长李本全表示。

“荆门市长期护理保险试点工作领导高度重视，基础工作扎实，试点方向高度契合国家要求，经验可复制推广，成效明显，发挥了较好的改革示范作用。”人社部副部长游钧在荆门医保调研时对此这样评价。

支付改革

让医保每一分钱花在“刀刃”上

医保支付改革关联医院、患者和医保，是医保重要一环和发展支点。

我市医保经办机构在前行的道路上，围绕提高保障绩效，不断探索“最佳路径”，调整结算办法，引入谈判机制，推进复合式付费，规范定点医疗服务行为，降低住院医疗费用，确保基金安全完整，实现了医、患、保三方“共赢”。

着眼惠民，建立多渠道保障机制。取消报销封顶线，将大额医疗费用补助资金与医保基金合并运行，在全省率先实行参保人员报销不封顶；实行二次补偿，参保人员发生符合基本医保政策规定、年个人负担超过本市上年度居民年可支配收入60%以上部分的医疗费用，再次给予65%—80%的补偿；提高基层报销比例，在乡镇卫生院、一级医疗机构及社区卫生服务机构发生符合规定的医疗费用，统筹基金支付比例提高5%—10%；扩大公务员医疗补助，将全额财政供养人员全部纳入公务员医疗补助范围。目前，我市职工医保、城乡居民医保政策范围内医疗费用年均报销比例分别达80%、65%左右，高于周边市州。

着眼双赢，建立可持续合作机制。探索“总额控制”模式，另将定点医疗机构医疗费用结算，与住院人次、均次费用、个人负担、服务质量“四挂钩”，使定点医疗机构在总额控制下有了自主调节医疗费用的空间，变被动管理为主动管理。目前，我市医保患者平均个人负担始终控制在职工20%、居民35%以内，定点医院的回款率达到90%以上，部分达到95%。

着眼控费，建立复合式付费机制。就服务内容及费用标准与定点医疗机构反复协商谈判，建立按病种付费办法，参保人员住院发生费用，不受三个目录限制，统一按甲类费用管理，实行打包定额支付，大大减轻了患者负担。目前，全市按病种付费已达到200种。

着眼兜底，建立大病谈判机制。我市按照“医院让利一点、统筹基金多付一点、个人负担减轻一点”的思路，充分发挥医保经办的团购优势，引入谈判机制，建立大病医疗费用兜底办法。以血透患者为例，过去血透费用相当于家庭全年收入，通过公开竞价，开展与医院谈判，将血透参保患者年均医疗费用由近4.6万元降低到3万元，个人按次承担40元，剩余部分全部由医保买单。目前，我市近600名血透患者均实行定额包干，血透费用保持了12年持平。这一做法被人社部收录入基本医疗保险医疗费用谈判典型案例。

2014年，荆门被纳入全省医保智能监控系统建设试点。2015年以来，围绕打造“荆门医保”模式，成功探索“互联网+医保”新路径，市医保局率先研发“一个库、两个操作平台、五个子系统、十大功能”智能监控系统。经过三年建设，已在全市所有定点医疗机构和定点零售药店上线运行，构建起全方位的“事前推送提醒、事中分析监控、事后审核处理”网上监控新模式。

20年来，荆门医保发展实践备受关注：先后被列为原劳动保障部职工医保重点联系城市、国务院城镇居民医保首批试点城市、人社部医保付费方式改革重点联系城市、长期护理保险试点城市，湖北省医保市级统筹试点城市、工伤康复试点城市、医保智能监控试点城市。

近年来，荆门医保改革创新广受好评：门诊统筹先后在人社部南京、合肥、北京等全国医保会议、中南五省会议和省级层面交流；“四网八关”医保立体反欺诈工作被省人社厅通报表彰、在国家会议交流；医保智能监控系统建设、医保积分制管理等经验在全省交流；长期护理保险试点做法获国家、省高度评价，先后在人社部成都、武汉、哈尔滨、北京会议作专题发言，人社部还两次发来感谢信，中办、国办内刊及省政府办公厅《湖北快报》、新华社内参《国内动态清样》等刊载，省委书记蒋超良、常务副省长黄楚平予以批示。

“保障和改善民生没有终点站，只有连续不断的新起点。医保托举健康奔小康的梦想、托起群众稳稳的幸福，需要我们一件接着一件办，一年接着一年干。”市人社局局长李本全由衷抒怀。

多谋民生之利，多解民生之忧。幸福的味道，愈酿愈醇。

荆门医保人，扎根这方浸润着深厚感情的热土，正聚力而行，从新出发。

20年，只是时光长河的一瞬间；20年，荆门医保却走过了不寻常历程。

1999年

正式启动医疗保险制度改革；

2000年

建立职工医保，所有用人单位及职工纳入保障范围；启动职工大额医疗补助；

2001年

个体从业人员、企业协解人员被纳入职工医保；

2005年

建立新农合，农村居民从此有了“医保”；

2007年

建立城镇居民医保，不属于职工医保的其他城镇人员全部被揽入医保温暖怀抱；

2010年

职工医保与城镇居民医保合并到一个制度框架；

2013年

实施城乡居民大病保险；

2014年

启动普通门诊统筹，门诊看病和住院一样报销；

2015年

在全省率先建成医保智能监控系统；

2016年

城乡居民医保实现整合，人社部将荆门确定为长期护理保险试点城市；

2017年

新的《荆门市基本医疗保险实施办法》出台，原制度体系中新农合、城镇居民医保“合二为一”，至此，荆门医保“制度覆盖全民、标准适用全员、部门服务全程、网络贯通全域”的基本医保制度和服务管理体系走向成熟。

从制度启动到拓展定型，从覆盖职工到覆盖全民，从单一待遇到复合式提待，荆门医保在解决群众“看病贵、看病难”的民生幸福和健康上，一路筚路蓝缕、披荆斩棘、奋力前行。

梁毅

张诚/文