医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，是维护社会和谐稳定的重要“压舱石”。2019年2月20日，新整合组建的市政府工作部门“市医疗保障局”正式挂牌成立。新组建的市医疗保障局整合了以前分散在多个部门的定价、支付、监督等职能，主要负责建立健全全市基本医保制度，实施全市30多万城镇职工和305万城乡居民的基本医疗保险、生育保险、大病保险、医疗救助，管理全市药品和医疗服务价格，征收筹集、管理监督全市每年30多亿医保基金，协议管理全市1336家“两定”机构（418家医保定点医院、918家医保定点药店）以及查处全市欺诈骗取医保基金行为等工作。

从成立之日起，市医疗保障局就坚持“智慧医保”“惠民医保”“廉洁医保”定位，坚持“保基本、可持续、解民忧、推改革”。走过2019年，迎来2020年。回首市医疗保障局组建这10个月，一系列医保惠民政策在遂宁落地落实，给老百姓带来了实实在在、看得见、摸得着的民生“红利”。

“惠民医保”，润物无声，让更多的人实实在在感受到党和政府的温暖。日前，记者采访了市医疗保障局党组书记、局长张智勇，对2019年惠及你我的部分医保政策进行了“盘点”。

1健全医保制度，全市初步实现基本医保“全覆盖”

2集中招采药品，药价最高降幅96%

3“两病”门诊用药，惠及80万慢性病患者

4“两险”合并，惠及30.27万参保职工

5城乡居民大病保险，起付线降低待遇提高

6举报欺诈骗保行为，最高可奖励10万元

7职工医保个人帐户，全面实现家庭共享

8查询医保信息，足不出户“掌上”“搞定”

9“一站式”服务，方便群众办理业务

1.健全医保制度，全市初步实现基本医保“全覆盖”

2019年，全市初步建立以职工基本医保、居民基本医保为主体，城镇职工大额补充医疗保险、住院补充医疗保险、城乡居民大病保险为补充，城乡医疗救助为托底的多层次医疗保障制度体系。

目前，我市城镇职工基本医保参保人员达到30.08万人，城乡居民基本医疗保险参保人员达到305.51万人，全市基本医疗保险初步实现“全覆盖”。全市职工医保住院费用政策范围内报销比例在80%以上，城乡居民医保住院费用政策范围内报销比例稳定在75%左右，建档立卡贫困人口县域内住院政策范围内医疗费用报销比例达90%以上。

2、集中招采药品，药价最高降幅96%

2019年12月20日，市医疗保障局牵头，会同七部门联合出台《关于落实国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围工作的实施方案》。

2019年12月25日上午8点46分，第一张中选药品处方单由遂宁市第三人民医院开出。紧接着，遂宁市中心医院、市第一人民医院、市中医院、大英县人民医院、安居区人民医院、船山区河沙镇卫生院等公立医院陆续开出药品集采试点扩围中选“降价药”，让老百姓享受更多改革红利。

据了解，国家组织药品集中采购和使用工作试点扩大使用范围，是加快建立我国更加成熟、更加定型的，以集中采购和使用为主体的药械招标采购新模式的积极探索，这项工作将逐步走向常态化。药品集采试点扩围首批中选品种，包括糖尿病、高血压、精神病、哮喘方面的25种药品，药品采购价格平均降幅59%，最高降幅达到96%。近期，国家医疗保障局正在准备扩大集采品种范围，“药品集采试点扩围”将更多地惠及我市基本医疗保险参保群众。

3、“两病”门诊用药，惠及80万慢性病患者

2019年11月22日，市医疗保障局牵头，会同市财政局、市卫生健康委、市市场监管局印发《关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知》（以下简称《通知》），切实解决城乡居民长期“两病”用药医疗负担。《通知》明确，“两病”门诊用药报销比例为50％，高血压最高支付200元/人/年，糖尿病最高支付300元/人/年，同时患“两病”最高支付500元/人/年。

2019年12月27日下午4点15分，遂宁市首例高血压、糖尿病门诊用药医保报销单在遂宁市镇江寺社区卫生服务中心生成。当天，船山区参保人员、69岁的彭某群成为全市“两病”门诊报销新政策的首个受益患者。据了解，全市高血压、糖尿病患者约80万人，“两病”政策落实后，全市医保统筹基金预计将新增支出1.2亿元以上，必将更好地惠及居民医保参保群众。

此外，“两病”认定门槛进一步降低。即，在由二级及以上定点医疗机构认定的基础上，适当下放权限，允许有条件的乡镇卫生院或社区卫生服务中心进行认定，每年3月、6月、9月集中开展，认定完成即可享受政策。同时，市医疗保障局将督促指导医疗机构优先选用《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》甲类药品、国家基本药品、集中招标采购中选药品等，确保“两病”患者用上质优价廉的药品。

4、“两险”合并，惠及30.27万参保职工

2019年12月24日，市医疗保障局牵头，会同市财政局、市人社局、国家税务总局遂宁市税务局印发《关于全面落实生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作的通知》。至此，我市“两险”合并政策落实落地。

据了解，“两险”政策合并，将生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，参保单位按照参加生育保险0.5%和职工基本医疗保险7%的单位缴费比例之和7.5%执行缴费，个人不缴纳生育保险费，此新政策实现参保登记、基金征缴和管理、医疗服务管理、经办和信息服务统一实施，将惠及全市30.27万参保职工。

值得一提的是，“两险”政策合并，确保生育保险待遇所需资金从职工基本医疗基金中支付，包括生育医疗费用和生育津贴，生育津贴支付期限按照法律法规规定的产假期限执行，确保了职工生育期间的生育保险待遇不变。同时，根据生育保险支出需求，建立费率动态调整机制，防范风险转嫁，有利于实现制度实施可持续。职工参加医疗保险的同时参加生育保险，可实现生育保险全覆盖，确保参保职工“两险”待遇得到有效保障。

5、城乡居民大病保险，起付线降低待遇提高

为较好地遏制参保人员“因病致贫、因病返贫”现象，2019年10月12日，市医疗保障局出台《关于调整城乡居民大病医疗保险政策的通知》，全面提高我市城乡居民大病保险待遇。

据了解，这次优化和完善部分医保政策，是通过提高居民大病保险筹资标准，降低居民大病保险起付线，在不增加个人缴费的情况下，让全市居民基本医保的参保群众，大病保险的保障待遇进一步提高。2019年全市城乡居民大病保险起付线，普通城乡居民从13500元调整为11350元，农村贫困人口从13000元调整为5675元；2019年全市城乡居民大病保险筹资标准从33.60元/人调整为54.20元/人。政策范围内报销比例由50%提高至60%；加大大病保险对贫困人口的支付倾斜力度，贫困人口起付线降低50%，支付比例提高5个百分点，全面取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线。具体分段理赔标准如下：

（1）起付线以上至2万元以下赔付比例为55%；

（2）2万元（含2万元）以上5万元以下赔付比例65%；

（3）5万元（含5万元）以上10万元以下赔付比例75%；

（4）10万元（含10万元）以上赔付比例85%。

6、举报欺诈骗保行为，最高可奖励10万元

为鼓励举报、严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为，切实保证医疗保障基金安全，2019年9月26日，市医疗保障局牵头，会同市财政局印发《遂宁市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》。

《办法》规定，举报人对参保人员、定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，医疗保障经办机构工作人员，以及受委托从事经办服务、稽核管理等工作的公民、法人或其他社会组织等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励。

《办法》明确，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元。

7、职工医保个人账户，全面实现家庭共享

2019年4月15日，市医疗保障事务中心组织县（区）医保经办机构、市本级定点医疗机构和定点零售药店开展了“职工医保个人账户家庭共用”业务操作培训，标志着我市职工医保个人账户“家庭共用”政策正式落地施行。

职工个人医保账户“家庭共用”，通过关联形式，职工医保个人账户上的资金，可用于支付本人和已参加基本医疗保险的配偶、子女、父母、配偶父母在定点医疗机构门诊就诊或住院治疗产生的、个人负担的医疗费用。

该政策充分发挥了职工基本医疗保险个人账户资金的保障功能，既增强医保基金的互助共济性，又提高个人账户资金的使用效率，切实减轻参保人员及其家庭成员医疗费用负担。

8、查询医保信息，足不出户“掌上”“搞定”

2019年4月2日，市医疗保障局推出政务微信公众号“遂宁医疗保障”；2019年7月5日，“遂宁医疗保障”微信公众号功能全面实现参保信息、就医报销、医保目录、门诊病种查询等医保信息查询一体化服务……

推出政务微信公众号后，我市医保参保群众能“足不出户”“掌上”查询医保相关信息，真正实现“让信息多跑路、群众少跑腿”。

此外，市医疗保障局还推进“互联网+医保”智能终端运用，使用“四川医保”手机APP，解决参保群众在医疗机构排队时间长、缴费来回跑、医保政策获取渠道少以及医院挂号平台分散、临柜办理成本高等问题。APP的运行，有效实现政策宣传、公共服务、个人权益、惠民服务、举报投诉、业务办理、结算支付、异地备案申请、在线挂号等功能。可以说，医保手机APP就是参保群众身边的“医保服务大厅”，参保群众利用手机APP可高效实现医保服务“网上办、掌上办、指尖办”。截至2019年12月19日，全市注册人数1252人，已接入实时结算的定点医药机构达106家。

9、“一站式”服务，方便群众办理业务

医保服务“一站办”，窗口经办“聚合办”，住院报销“一站办”……市医疗保障局组建以来，深入开展医保系统行风建设，持续优化办事流程，缩减办结时限，精简证明事项，大大方便了群众办理业务。

首先，推进线上线下深度融合，将参保征缴、医保关系转移、医保费用结算、异地就医备案、定点医药机构申请等服务事项统一迁移至市政务服务中心，做到线上线下一套服务标准、一个办理平台，实现医疗保障服务事项“聚合”办理。其次，全市城乡居民基本医疗保险和大病医疗保险全面实现住院报销在所住医院“一站式”结算，市本级城镇职工基本医疗保险和住院补充医疗保险、大额住院补充医疗保险报销在所住医院也实现“一站式”“一窗式”结算，实现参保住院人员医保报销便民服务，持续提升医保公共服务水平。

贫困患者还有这些

医保“礼包”

打赢脱贫攻坚战是党中央、国务院决战决胜全面小康社会的重大战略部署，确保贫困人口“基本医疗有保障”是医疗保障扶贫工作的重要任务。

市医疗保障局组建以来，切实肩负起医保扶贫重大政治任务，针对我市贫困人口中因病致贫、因病返贫比例较大的实际，将医保精准扶贫作为重点工作，不断推进医保扶贫和医疗救助工作，先后针对贫困患者推出一系列便民惠民措施。

参保财政全额资助代缴

没有全民的健康，就没有全面小康。我市贫困人口中，因病致贫者不在少数，根源在于贫困户“看不起病、看不好病”。市医疗保障局坚持把脱贫攻坚作为最大的政治责任、最大的民生工程，把建档立卡贫困人口参加基本医疗报销纳入民生工程和民生实事项目，层层压实基本医疗保险参保责任，及时掌握贫困人口信息，及时更新医保信息数据，坚决做到贫困人口应保尽保，建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险实现全覆盖。

2019年，全市各级财政为全市197691名建档立卡贫困人口基本医疗保险个人缴费，确保贫困人口参保缴费100%，财政代缴金额达4349.202万元，保障了全市所有贫困人口的医疗保障待遇。

个人支付比例严控10%以内

我市严格执行建档立卡贫困人口县域内住院政策范围内医疗费用个人支付占比不超过10%政策。截至2019年11月底，全市建档立卡贫困人员住院94572人次，基本医疗报销2.43亿元，医保倾斜支付1.16亿元，大病保险理赔704.80万元，贫困人口个人实际支付占比为6.02%。

此外，全市全面实现贫困人口住院“先诊疗后付费”“一单式结算”“一站式办理”。

放宽慢性病认定条件

我市放宽贫困人口慢病认定的时限要求、申报方式、认定时间、享受待遇时间的条件。

即，由过去的“半年前住院资料”调整为“出院即可申报”；由过去的“个人申报”调整为“乡（镇）统一申报”；由过去的“每年9月集中认定”调整为“乡镇卫生院、中心卫生院即时受理并审核，定期报县（区）医保经办机构组织专家集中认定”；由过去“认定的次年享受慢性病待遇”调整为“认定的次月享受慢性病待遇”。

慢病医疗费用即时报销

我市建档立卡贫困人口申报已认定的慢病病种医疗费用，由医保经办机构即时报销。

同时，将慢病门诊维持治疗已达报销额度的建档立卡贫困人口信息及时推送给卫健部门，通过“二次救助”确保建档立卡贫困人口慢病门诊维持治疗个人自付比例不超过10%，确保全市建档立卡贫困人口“基本医疗有保障”，不因病致贫和因病返贫。

■本版采写全媒体记者郑小艳-->