2019年2月20日，遂宁市医疗保障局在党政机关机构改革中正式组建成立。这标志着遂宁医保事业翻开了新篇章、站上了新起点、踏上了新征程。

作为市政府职能部门，市医保局整合了以前分散在多个部门的定价、支付、监督等职能，肩负建立健全全市基本医保制度，实施城镇职工、城乡居民基本医疗保险、生育保险、大病保险、医疗救助，管理全市药品和医疗服务价格，征收筹集、管理监督全市医保基金，协议管理全市定点医药机构以及牵头查处全市欺诈骗取医保基金行为等行政职责。从成立之日起，市医保局就坚持以政治机关标准建设医保部门，坚持“智慧医保”“惠民医保”“廉洁医保”定位，坚持“保基本、可持续、解民忧、推改革”思路。一年来，市医保局深入推进医保政策健全、医疗服务行为监管、异地就医结算管理、医保扶贫政策落实、经办服务能力建设等工作，让参保群众实实在在感受到党和政府的温暖。

1医保政策惠及贫困群众贫困人口就医个人支付比例10%以内

58岁的周某琼是船山区建档立卡贫困户。“我患支气管炎多年，以前看不起病，一直拖着不敢看。”周某琼说，“现在好了，国家拿钱给我们买医保，住院治疗主要靠医保，这都是托国家政策的福！”

在精准扶贫中，周某琼被认定为建档立卡贫困户。因患支气管炎，她到遂宁市第三人民医院住院25天，总共花费30082元。她拿着报销单说，“这次住院，居民基本医疗保险报销17101元，医保对贫困人口倾斜支付10966元，我个人自付2014元，个人自付仅占6.7%。”

“还好，自己不用承担太多。”经过14天的住院治疗，68岁贫困户李某华走出了船山区桂花镇中心卫生院。让李某华心头踏实的是，拿着镇中心卫生院提供的资料，就可向船山区医保局申报“慢性病门诊维持治疗认定”。这次住院治疗产生的2688.58元医疗费用，经医保报销后他仅需承担117.96元，个人自付比例4.39%。

慢性病贫困患者门诊维持治疗是脱贫攻坚的难题之一。以往，像贫困户李某华这样的慢性病贫困患者，申报慢性病门诊维持治疗，需要提供半年前二级以上医院（含二级）住院资料，门槛较高。为确保医保惠民政策惠及更多的贫困群众，2019年5月，市医保局大胆改革创新，出台贫困人口慢性病门诊维持治疗认定新政策，大幅度简化贫困人口慢性病认定申报程序，方便参保群众一站式申报、报销：凡在乡（镇）中心卫生院可确诊的高血压、冠心病、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、脑梗塞等28类慢性门诊维持治疗病种，均可纳入慢性病认定，确保贫困人员慢性病门诊维持治疗个人自付部分不超过10%（实际控制在9.5%以下）。

坚决打赢脱贫攻坚战是党中央、国务院决胜全面建成小康社会的重大战略部署，确保贫困人口“基本医疗有保障”是医保扶贫工作的重要任务。据市医保局局长张智勇介绍，2019年，全市197691名建档立卡贫困人员全部参加城乡居民基本医疗保险，参保率达到100%。2019年全市各级医保部门已为106551人（次）贫困人口报销医疗费用41111.8万元，农村贫困人口县域内住院政策范围内医疗费用报付比例达到90%以上，个人自付比例严格控制在10%以内，有力助推了精准脱贫攻坚工作。2019年3月以来，全市新增认定符合慢性病门诊维持治疗标准的建档立卡贫困人口达到11472人，大幅减轻了贫困人口看病负担，有力遏制了“因病致贫”“因病返贫”。

2国家首批集采药品落地药价平均降幅59%最高降幅96%

经过市医保局强力推动，2019年12月25日，遂宁市中心医院、遂宁市第一人民医院、遂宁市中医院、大英县人民医院、安居区人民医院、船山区河沙镇卫生院等陆续开出国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围（以下简称“药品集采试点扩围”）首批中选“降价药”，让老百姓更多享受改革红利。

在遂宁市第三人民医院，患者孙某芳一手拿着处方笺，一手拿着药品，看上去一脸轻松。孙某芳今年64岁，患慢阻肺、高血压、冠心病多年，长期吃药，以往拿相同的药要花200元左右。“现在只花了100多元，我们有福啦！”孙某芳由衷感叹。

国家组织药品集中采购，通过带量采购，以量换价，切实减轻患者负担，这项工作首先在全国4个直辖市和7个副省级城市试点，即“4+7”试点。市医保局根据国家医保局、省医保局安排部署，迅速行动，牵头会同相关部门研究印发了《遂宁市关于落实国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围工作的实施方案》，制定中选药品关于采购、使用、质量和供应的16项措施。同时实行医保统筹基金预付，保证中选药品货款及时结算，积极推动药品集采试点扩围工作在遂宁全面落地实施。

“中选药品全部为通过国家一致性评价的药品或原研药，质量和疗效均有保障。”据张智勇介绍，国家组织药品集中采购和使用工作试点扩大使用范围，是加快建立我国更加成熟、更加定型的，以集中采购和使用为主体的药械招标采购新模式的积极探索。药品集采试点扩围首批中选品种，包括糖尿病、高血压、精神病、哮喘病方面的25种药品，药品采购价格平均降幅59%，最高降幅达到了96%，国家组织药品集中采购试点扩围工作已经全面在遂宁各级公立医院铺开，进一步解决了群众看病难、看病贵的难题。

3定点医药机构直接结算“特效药”“救命药”报销“扩容”

今年40多岁的李女士患有乳腺癌，需要注射“曲妥珠单抗”这款注射剂。“曲妥珠单抗”列入36种国家谈判药品医保报销后，李女士仅注射“曲妥珠单抗”这笔开支，一年可节省近20万元。

“李女士是HER2阳性的乳腺癌手术后患者，以往一年注射12支‘曲妥珠单抗’注射剂就需自掏腰包近24万元。”据市医保局保障和指导科科长徐杰介绍，随着我国医保制度的改革完善，一批价格较高、用于治疗特大疾病的特殊药品，也就是所说的“特效药”“救命药”，被纳入医保报销范围。为让我市广大参保人员及时享受特殊药品惠民医保政策，市医保局及时将36种国家谈判药品纳入基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付范围。国家将17种抗癌药品纳入基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围后，市医保局按照国家和省级规定的限定支付范围和医保支付标准，将阿扎胞苷等17种抗癌药品及时全部纳入我市城镇职工和城乡居民医保报销范围。

“这17种抗癌药涉及非小细胞肺癌、肾癌、结直肠癌、黑色素瘤、淋巴瘤、白血病等多个病种，17种抗癌药品价格在国家医保谈判后平均降幅达56.7%。”市医保中心副主任王晓华表示，目前，43种特殊药品纳入医保报销范围，并对医保特殊药品实行“定认定机构、定治疗机构、定责任医生、定供药机构、实名制管理”。除在住院医院、二级以上公立医院门诊直接结算医保特殊药品报销，市医保局还采用了“双通道”供药模式，患者还可直接在4家定点药店购买43种医保特药并报销。

据统计，2019年，全市城镇职工、城乡居民医保特殊药品报销就达32661人次，遂宁市中心医院、射洪市中医院等7家二级以上公立医院以及4家供药药店办理职工和居民市内直接结算19688人次。

4严厉打击欺诈骗保行为为老百姓追回“救命钱”1381万元

医疗保障是民生保障的重要组成部分，医保基金是参保群众的“救命钱”。市医保局组建成立以来，根据国家医保局和省医保局部署，牵头在全市范围内持续开展了打击欺诈骗取医保基金专项行动，着力健全“源头预防、标本兼治、智能监管、依法查处”相结合的监督和惩防体系。

“喂，医保局吗？某乡镇卫生院存在虚记诊疗项目和费用等违规行为，请你们查一查。”专项治理期间，参加城乡居民基本医疗保险的患者向射洪市医保局下属经办机构投诉反映某乡镇卫生院存在骗取医保基金违规行为。接群众举报后，射洪市医保局立即展开调查核实。

这是遂宁市医保部门开展打击欺诈骗保专项行动的一个镜头。去年4—9月，遂宁市医保部门采取集中宣传、自查自纠、检查查处、联合整治等方式专项治理欺诈骗保行为，严打医疗机构诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为；不按标准或项目收费；零售药店串换药品，刷卡套取医保基金等行为；参保人员通过票据作假骗取医保基金等行为。

打击欺诈骗保，坚持“零容忍”。从2019年4月开始，市医保局持续推进“打击欺诈骗保”专项治理，启动“百日攻坚”专项行动，牵头会同相关部门集中整治医疗机构“大处方、滥检查、泛耗材”和“乱收费”等侵害群众利益问题。2019年，检查定点医药机构1401家（次），涉及违规违约1117例，追回医保基金809.13万元，扣处违约金571.94万元，暂停医药机构服务协议29家，暂停医保医师服务资格5人，解除医药服务协议2家，移交司法机关案件2件，向社会公开曝光典型案例3起，在全市形成了打击欺诈骗保高压态势。

5足不出户“掌上办”“网上办”真正实现“信息多跑路、群众少跑腿”

船山区老池镇73岁患者卢某德患有高血压。去年，因高血压突发，他在老池镇中心卫生院治疗5天。“真快速！没想到出院时出示社保卡和出院手续，就直接报销了。”

“我在遂宁参保，长期在成都工作生活，这次生病在手机上进行了备案，出院时拿着社保卡就可以直接在医院结算，不用带着发票和各种资料跑来跑去。”不久前，在成都办理出院结算时，遂宁市民王建平直呼“政策更人性化，办事更方便了”。

卢大爷、王建平口中所说的“直接报销“，就是我市医保部门推出的“一站式”结算服务。“一站式”结算服务，就是患者无论在本地，还是外地办理住院手续时，持社保卡和有效身份证，经审核签订先诊疗后付费协议后，交纳部分押金，直接住院，办理出院手续时实行住院医院“一站式”报销，“一单式”结算。

为方便全市参保群众，市医保局再添便民举措，推进“互联网+医保”智能终端运用，使用“四川医保”手机APP，解决参保群众过去在医疗机构排队时间长、缴费来回跑、医保政策获取渠道少以及医院挂号平台分散、临柜办理成本高等问题。“医保”手机APP的运行，有效实现政策宣传、公共服务、个人权益、惠民服务、举报投诉、业务办理、结算支付、异地备案申请、在线挂号等功能。可以说，“医保”手机APP就是参保群众身边的“医保服务大厅”，参保群众利用手机APP可高效实现医保服务“网上办、掌上办、指尖办”。截至目前，“四川医保”手机APP全市注册人数3133人，已接入实时结算的定点医药机构107家，真正实现“让信息多跑路、群众少跑腿”。

此外，2019年4月2日，市医保局推出了政务微信公众号“遂宁医疗保障”，微信公众号功能全面实现参保信息、就医报销、医保目录、门诊病种查询等医保信息查询服务。

6出台系列惠民政策惠及80万慢性病患者30.27万参保职工

建局一年来，市医保局围绕健全我市基本医疗保障制度，制定出台了一系列医保惠民政策，留下了一个个让人温暖的镜头：

2019年4月15日，市医保局组织县（区）医保经办机构、市本级定点医疗机构和定点零售药店开展了“职工医保个人账户家庭共用”业务操作培训，标志着我市职工医保个人账户“家庭共用”政策正式落地施行。

2019年10月12日，市医保局出台《关于调整城乡居民大病医疗保险政策的通知》，全面提高我市城乡居民大病保险待遇。

2019年11月22日，市医保局印发《关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知》，明确“两病”门诊用药报销比例为50％，高血压最高支付200元/人/年，糖尿病最高支付300元/人/年，同时患“两病”最高支付500元/人/年。

2019年12月27日下午4点15分，遂宁市首例高血压、糖尿病门诊用药医保报销单在遂宁市镇江寺社区卫生服务中心生成。当天，船山区参保人员、69岁的彭某群成为全市“两病”门诊报销新政策的首个受益患者。

2019年12月24日，市医保局牵头，会同市财政局、市人社局、国家税务总局遂宁市税务局印发《关于全面落实生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作的通知》。至此，我市“两险”合并政策落实落地。

……

“我市实施城乡居民大病保险制度以来，其保大病、托底线的功能得以充分发挥，较好地遏制了重特大疾病参保群众因病致贫、因病返贫现象，对健全多层次医疗保障体系起到了重要作用。”据张智勇介绍，2019年全市城乡居民大病保险起付线，普通城乡居民从13500元调整为11350元，农村贫困人口从13000元调整为5675元；2019年全市城乡居民大病保险筹资标准从33.60元/人调整为54.20元/人。政策范围内报销比例由50%提高至60%；加大大病保险对贫困人口的支付倾斜力度，贫困人口起付线降低50%，支付比例提高5个百分点，全面取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线。这次优化和完善部分医保政策，在不增加群众个人缴费的情况下，通过提高居民大病保险筹资标准，降低居民大病保险起付线，让全市居民基本医保参保群众，大病保险的保障待遇进一步提高。

“全市高血压、糖尿病患者约80万人，参保职工30.27万。”张智勇表示，“两病”政策落实后，全市医保统筹基金预计将新增支出1.2亿元以上，而“两险”政策合并，将生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，参保单位按照参加生育保险0.5%和职工基本医疗保险7%的单位缴费比例之和7.5%执行缴费，个人不缴纳生育保险费，实现参保登记、基金征缴和管理、医疗服务管理、经办和信息服务统一实施，将惠及全市参保职工，进一步解决城乡居民、职工用药医疗负担。“

新的时代，新的使命。张智勇表示，站在新的起点，市医保局将不忘初心，牢记使命，不断完善我市基本医疗保障制度，持续深化医保付费方式改革，大力推进异地就医即时结算等工作，为奋力推进富民强市贡献更多的医保智慧和力量。

(全媒体记者　郑小艳)-->