我们正在进行全国文明城市测评的模拟问卷调查。您的意见将对文明城市创建、政府及其职能部门改进工作起重要的参考作用。我们保证您的个人信息只用于本次文明城市测评，不会被泄露或不正当地使用。

景德镇市创建“第六届全国文明城市”即将迎来中央文明委测评组的第一次测评，全国文明城市测评主要采取实地考察、材料申报、问卷调查等方式进行。因此，每一位景德镇人都特别重要！也许您会接到测评的电话，也许会有人到您家登门拜访，也许您会填写一份随机的调查问卷……

如果您有幸遇到，请带上您最美的笑容，为我、为他、为身边每一位景德镇人，积极为文明瓷都点赞，代言景德镇最真诚的热爱！

1、受访者姓名：∗

________________________

2、性别：∗

○

男

○

女

3、回访电话：（非必填）

________________________

4、您在本地是否经常看到或听到公益广告（“讲文明，树新风”、图说我们的价值观）的宣传？∗

○

总是

○

偶尔

○

很少

○

从不

5、您了解“中华民族伟大复兴的中国梦”吗？∗

○

非常了解

○

一般了解

○

略微了解

○

不了解

6、您知晓社会主义核心价值观（12个）主题词吗？∗

○

非常了解

○

一般了解

○

略微了解

○

不了解

7、您对本地文明创建相关工作满意吗？∗

○

很不满意

○

不满意

○

比较满意

○

非常满意

8、您对近年来本地评选出的道德模范、身边好人、善行义举等典型人物的事迹了解吗？∗

○

非常了解

○

一般了解

○

略微了解

○

不了解

9、您对本地有关家风、家训、家教建设工作的评价如何？∗

○

非常好

○

比较好

○

不好

○

非常不好

10、您所在单位（社区）开展志愿服务活动情况如何？∗

○

非常好

○

比较好

○

不好

○

非常不好

11、您对社会上开展的志愿者服务活动支持吗？∗

○

非常支持

○

比较支持

○

不支持

○

非常不支持

12、您是否愿意参加志愿者服务活动？∗

○

非常愿意

○

比较愿意

○

不清楚

○

不支持

13、您对本地行政执法监管部门的工作及服务评价如何？∗

○

非常满意

○

比较满意

○

不满意

○

很不满意

14.、您对本地窗口单位（行政服务中心、公交出租、工商、税务、医疗等）的工作及服务评价如何？∗

○

非常满意

○

比较满意

○

不满意

○

很不满意

15、您对本地法制建设工作（遵法、守法、学法、用法）的评价如何？∗

○

非常好

○

比较好

○

不好

○

非常不好

16、您参与过本地组织的法制宣传教育活动吗？∗

○

总是参与

○

偶尔参与

○

很少参与

○

从不参与

17、您对本地诚信建设的相关工作了解吗？∗

○

非常了解

○

一般了解

○

略微了解

○

不了解

18.、您在本地是否经常接触到虚假违法广告？∗

○

完全没有

○

很少看见

○

偶尔看见

○

总是看见

19、您对本地义务教育（中、小学教育）工作满意吗？∗

○

非常满意

○

比较满意

○

不满意

○

很不满意

20、您对本地民风和道德素质的评价如何？∗

○

非常满意

○

比较满意

○

不满意

○

很不满意

21、您对本地开展公益活动的评价如何？∗

○

非常满意

○

比较满意

○

不满意

○

很不满意

22、您对所在社区日常服务管理的评价如何？∗

○

非常满意

○

比较满意

○

不满意

○

很不满意

23、您对所在社区的邻里守望相助、社会道德风尚的评价如何？∗

○

非常好

○

比较好

○

不好

○

非常不好

24、您对本地近年来治安状况的评价如何？∗

○

非常好

○

比较好

○

不好

○

非常不好

25、您对本地打击“黄、赌、毒”工作的评价如何？∗

○

非常好

○

比较好

○

不好

○

非常不好

26、您参加过本地组织开展的有关环境保护、生态文明主题活动吗？∗

○

总是参与

○

偶尔参与

○

很少参与

○

从不参与

27、您在本地接触到虚假违法广告的频次如何？∗

○

总是看见

○

偶尔看见

○

很少看见

○

完全没有

28、您支持本地组织开展的文明城市创建活动吗？∗

○

非常支持

○

比较支持

○

无所谓

○

不支持

29、您参与过本地组织开展的精神文明创建活动吗？∗

○

总是参与

○

偶尔参与

○

很少参与

○

从不参与

30、您对本地文明创建相关工作的评价如何？∗

○

非常满意

○

比较满意

○

不满意

○

很不满意