高慧，周海旺

上海社会科学院城市与人口发展研究所

摘要：机构养老服务在积极应对人口老龄化国家战略中起重要作用。对照老年人机构养老服务需求的变化趋势，上海机构养老服务供给存在医疗护理服务的不足、中端养老机构的缺乏、空间配置的失衡、专业人才的缺失等四大问题，也是造成上海养老机构入住率不高的主要原因。针对上海机构养老服务供需结构性矛盾及原因，提出针对性建议。

关键词：机构养老服务；供需矛盾；调整结构

一、引言

党的二十大报告提出“实施积极应对人口老龄化国家战略，推动实现全体老年人享有基本养老服务”。机构养老服务作为社会化养老服务体系的重要支撑，在积极应对人口老龄化国家战略中起重要作用。民政部统计数据显示，截至2022年底，我国60岁及以上老年人口2.8亿人，占总人口的19.8%，其中65岁及以上老年人口2.1亿人，占总人口的14.9%，已进入重度老龄化社会。[1]根据国务院发展研究中心课题组预测，到2035年我国65岁及以上老年人口规模将达到3.46亿，人口老龄化率将达到20.5%，将迈入超老龄化社会。[2]同时第一次“婴儿潮”出生人口也在2030—2038年进入到高龄，带来人口高龄化的冲击。随着老龄化、高龄化、空巢化的加剧，老年人对养老机构的需求越迫切。我国养老机构加快发展的同时而入住率持续偏低，逐渐成为困扰其高质量发展的突出问题。[3]

上海比全国早20年进入老龄化社会，目前是全国人口老龄化、高龄化程度最高的大城市，与国际大城市相比，也处于高水平。上海主动应对人口深度老龄化的挑战，积极探索完善养老服务体系，实现了多个“全国率先”，在满足老年人养老服务需求方面取得了很大成效，养老服务工作一直走在全国前列，但也同样面临同样困境。上海市民政局统计数据显示：2022年上海养老机构核定床位数16.36万张，占户籍老年人口的3%；入住老年人71 731人，入住率只有43.8%，大大低于2018年的58.3%。[4]上海养老机构服务供需存在结构性矛盾是造成入住率偏低的主要原因。本文在分析上海机构养老服务发展现状及需求变化的基础上，研究机构养老服务供需结构性矛盾及成因，并提出针对性建议。

二、上海机构养老服务的发展现状及需求变化

（一）上海机构养老服务的发展现状

2010年尤其是2015年以来，上海着重加强政策支持力度，有效扩大服务供给，促进了机构养老服务的快速发展。

1. 机构设施稳步建设

自“十一五”规划开始，上海将养老服务纳入《上海市国民经济与社会发展规划纲要》，2014年在全国率先编制《上海市养老设施布局专项规划（2013-2020年）》（沪府〔2014〕73号）。“十二五”“十三五”上海中心城区和郊区分别按照户籍老年人口的2.5%和3.5%落实养老床位责任指标，并将每年新增养老床位数列入市政府实事项目，各年份基本都超额完成。2022年上海全市共有养老机构729家，比2010年增加104家，平均每年增加近9家；养老机构床位数16.36万张，比2010年增加6.58万张，平均每年增加超过5 400张。2010年以来，上海每百位户籍老年人拥有养老机构床位数都接近3张，基本实现上海养老服务格局“9073”中“3”的目标（见表1）。

表1 2010年以来上海养老机构及床位数的变化

资料来源：各年份《上海市老年人口和老龄事业监测统计信息》数据的计算。

2. 床位结构加快调整

《上海市深化养老服务实施方案（2019—2022年）》（沪民规〔2019〕26号）要求，到2022年全市养老机构护理型床位达到总床位数的60%。2021年上海市民政局发布了《关于推进本市养老机构护理型床位建设的通知》（沪民养老发〔2021〕15号），政府投资新建、改建、扩建的养老机构原则上应全部设置为护理型床位，对认定符合《上海市养老机构护理型床位设置指引》要求的护理型床位，按照每张床位2 000元给予一次性补贴。上海养老机构护理型床位数由2020年的5.6万张增加到2022年的10.62万张，占总床位数的比例由2020年的35.7%上升到2022年的64.9%，两者都翻了近一番。2018年上海首次将改建1000张认知症照护床位列入市政府实事项目，出台了《认知症照护床位设置工作方案（试行）》（沪民福发〔2018〕11号），明确了管理要求和扶持政策。2020年开始这一实事项目指标翻倍到2 000张，均超额完成。上海认知障碍照护床位数由2020年约5 000张增加到2022年的9 438张。

3. 医养结合全面推进

一是鼓励有条件的养老机构内设医疗机构。上海制定出台《关于全面推进本市医养结合发展的若干意见》（沪民福发〔2015〕19号）。2022年上海市有内设医疗机构的养老机构366家，比2016年增加了122家；占总养老机构的50.2%，比2016年上升了15.4个百分点。有一定规模（一般为150张以上床位）的养老机构内设医疗机构覆盖率达到100%。二是推动养老机构与医疗卫生服务机构签约。从2018年开始，上海市无内设医疗机构的养老机构与社区卫生服务中心或者其他医疗机构实现签约服务全覆盖。

4. 社会参与不断增强

上海先后出台了《关于加快发展养老服务业推进社会养老服务体系建设的实施意见》（沪府发〔2014〕28号）、《本市公办养老机构改革试点工作方案》（沪民福发〔2017〕30号）、《上海市养老服务机构“以奖代补”实施办法》（沪民规〔2021〕5号）等一系列鼓励社会参与养老服务的扶持政策，调动了各社会主体的参与积极性，并成为上海机构养老服务的重要组成部分。一是民建民营养老机构趋于增加。2010年以来上海民建民营养老机构、床位数波动增加，2022年分别达到345家、6.74万张，比2010年分别增加了13家、1.52万张；占全市养老机构、床位数的比例都超过了40%，其中2010年—2012年都超过50%。二是公建民营养老机构加快发展。2017年上海在静安区、闵行区两区试点并推广养老机构公建民营。2022年上海全市729家养老机构中，公建公营占20.9%，公建民营占31.8%，民建民营占47.3%，其中公建民营比2018年上升了近13个百分点；2022年全市16.36万张养老机构床位中，公建公营占21.4%，公建民营占37.4%，民建民营占41.2%。

（二）上海机构养老服务的需求变化趋势

在人口老龄化宏观因素、家庭中观因素、老年人微观因素以及区域空间因素等多种因素的综合影响下，上海老年人机构养老服务需求呈现出如下变化趋势。

1. 机构养老需求总量加速增长

截至2022年底，上海60岁以上户籍老年人口553.66万人，比2010年增加了222.64万人，增长了67.3%，占总户籍人口的36.8%，比2010年上升了13.4个百分点，其中：80岁及以上高龄老年人口83.15万，占老年人口的15%，已步入深度老龄化快速发展阶段。笔者预测，上海人口老龄化将由低龄老人规模快速扩张转变为80岁及以上的高龄老人规模加速扩张阶段，2023年是高龄老人占全部老年人口的比例变化曲线出现“拐点”的年份，由过去十几年的下降趋势转变为上升趋势；2025年上海户籍高龄老人数量将增加至94万人，户籍老年人口总数达到600万人左右，户籍高龄老人占户籍老年人口总数的比例上升到15.4%左右；2045年上海户籍高龄老人数量将增加至230万人左右，是目前规模的近3倍，占户籍老年人口总数的比例上升到35%左右。

上海市第七次人口普查数据显示，2020年2%的老年人住在养老机构，且随着老年人口年龄的增长，入住养老机构的比例快速上升，60—69岁、70—79岁、80岁及以上老年人口入住养老机构的比例分别为0.3%、1.2%和10.5%，养老机构的入住对象主要是80岁及以上的高龄老人。[5]2019年笔者在上海开展的老年人口养老方式意愿抽样调查数据显示，8.5%的老年人希望到机构养老，且随着年龄的增长，老年人希望到机构养老的意愿增强，60—69岁、70—79岁、80岁及以上分别为8%、9.2%和12.2%（见表2）。

表2 2019年上海不同年龄组老年人希望的养老方式（单位：%）

资料来源：2019年笔者在静安区、闵行区开展的1 595个60岁及以上老年人口的《上海市老年人养老需求调查》。

未来20多年上海户籍高龄老人数量将成倍增长，如果再加上非户籍随子女在上海居住的外来高龄老人，机构养老服务需求规模会更大。再加上家庭结构少子化、小型化和空巢化等变化趋势带来的家庭照料资源的持续减少，预示着未来的上海机构养老服务需求将进入爆发式增长阶段，要根据这一需求变化趋势早做应对准备。

2. 医疗护理服务需求急剧增长

随着深度人口老龄化和高龄化的加快发展，我国失能、半失能老年人规模和占比将急剧上升，由2020年的4564万人和17.11%上升到2030年的6 953万人和17.44%，并将引发失能老年人长期照护服务需求激增。[6]机构养老为失能老人提供专业的照料和护理服务方面具有无可比拟的优势，老年人失能程度越高，越倾向于选择机构养老。[7]

随着人口老龄化、高龄化程度的加深，因自然衰老患有慢性病、老年性疾病的比例增加，上海市失能、半失能老年人口规模也快速增加。上海市第七次人口普查数据显示，2020年3.7%的老年人生活不能自理，其中80岁及以上高龄老年人高达14.2%。[5]截至2022年12月，全市养老机构入住老年人71 731人，80岁及以上高龄老年人为主（74.5%），且多为中度、重度护理级别的老年人。[4]高龄老人的照料护理问题日益突出，特别是一些失能、失智老人的医疗护理服务需求急剧增长。医疗护理服务需求是老年人的核心需求，医疗护理服务水平是老年人选择养老机构的首要考虑因素。

3. 空间需求郊区化

上海中心城区人口老龄化程度比郊区高。2022年中心城区人口老龄化率、人口高龄化率分别为40.9%、15.2%，高于郊区的34.1%、15.0%。随着人口分布郊区化，上海老年人口、高龄老年人口分布由中心城区向郊区不断扩散。2022年中心城区老年人口、高龄老年人口占比分别为42.4%、42.6%，分别比2018年下降了2.1个、4个百分点，而郊区比例上升，其中中心城区的黄浦区、虹口区两区因为动拆迁，出现老年人口规模的减少，分别减少了2.37万人、0.52万人。[8]上海老年人口空间分布变化也带来机构养老服务需求的郊区化。

4. 结构需求“橄榄型”

上海养老保障水平不断提高，养老金水平也连续多年上涨，在全国位居前列。上海市老龄工作委员会办公室统计数据显示：2022年上海领取城镇基本养老金老年人占比82.3%，比2010年上升了11.7个百分点，平均每月5 261元，比2010年增加了3 340元；领取城乡居民基础养老金的老年人占9.1%，平均每月1 300元；其他是征地养老人员，人均月生活费2 641元。[8]同时上海实施了老年综合津贴、养老服务补贴、长期护理保险试点等制度，老年人养老服务支付能力不断增强，越来越注重养老机构的服务质量。目前上海中心城区养老机构的平均收费水平在5 000元左右，照护等级越高、养老机构越高端，收费水平也越高。因而许多上海老年人收入水平也承受不起高端养老机构的费用，只有中端养老机构两者兼顾，需求最大，因而呈现“橄榄型”需求结构。

三、上海机构养老服务发展存在的主要问题

对照老年人的需求，上海机构养老在服务内容、层次、空间、人才供给存在结构性矛盾，是养老机构入住率偏低的主要原因。

（一）医疗护理服务能力不足

一是近半数养老机构没有内设医疗机构。2022年上海49.8%的养老机构还没有内设医疗机构。内设医疗机构必须按照相关规定，引入医疗设施和医护人员，而很多养老机构床位数普遍少于150张，规模比较小、实力有限而难以承担相应费用。

二是有内设医疗机构的养老机构提供医疗服务也有限。养老机构内设医疗机构在医疗构成中应属于社区卫生服务中心的分支或补充，其服务人群与社区卫生服务中心服务的部分人群基本一致，主要为老年人，但没有纳入公共卫生体系，招聘医护人员难，医护人员多为退休人员，具有老年医学和老年护理专业的医护人员更少，再加上科室设置不全、医疗设施不到位等各种原因不能满足院内老年人医疗服务需求。

三是签约后医疗护理服务跟不上。上海养老机构尽管100%与社区卫生服务中心等医疗机构签约，但后者医务人员上门每周仅提供一次的基本医疗护理服务远远满足不了需求。社区卫生服务中心等医疗机构还不能很好地发挥医养结合的功能和作用。

（二）中端养老机构短缺

与上海老年人“橄榄型”需求相反，养老机构的供给呈现“哑铃型”，需求最大的中端养老机构存在巨大缺口。2022年上海公建公营、公建民营、民建民营养老床位数分别占21.4%、37.4%、41.2%，另外全市养老机构保基本床位占60.5%。[4]

一方面，公建公营、部分公建民营以保基本、兜底线为主，且入住老年人需要一定的条件。这些保基本、兜底线的养老机构配置是基本配置，多为4—6人间，很多老年人不愿意住多人房间。另外，因为收费相对低，对入住的老年人有要求，要符合下列条件之一：经本市老年照护统一需求评估，照护等级达到三级及以上的老年人；经认知障碍照护专项测评或综合性医疗机构、精神专科门诊确诊，存在一定程度认知障碍的老年人；本市特困人员、重点优抚对象、计划生育特殊家庭老年人等符合市、区相关政策规定的其他老年人。

另一方面，民建民营多为高端，绝大多数老年人消费不起。民建民营养老机构拿地、融资、建设等投入非常大，这也意味着高收费，基本上每个月收费都超过1万元。另外，上海有代表性的高端养老人机构，如梧桐人家、泰康之家·申园、新东苑快乐家园、亲和源等，以房产所有权或使用权、保证金等形式向老年人预收费用，大多在百万元以上，再加上每月需要万元不等的基本生活费用。这些机构的服务对象只能局限于极少数的高收入老年人群。

（三）空间供需配置失衡

2022年全市养老机构床位数占户籍老年人口的比例达到了3%，但区域差异大。2022年上海中心城区养老机构床位数占老年人口的2.2%，其中静安区最低（1.7%）；近郊区、远郊区分别3.2%、3.9%，其中青浦区最高（5.2%）。上海中心城区人口老龄化严重，但养老机构床位数建设不足，而郊区人口老龄化程度相对较低，但养老机构床位数建设多，再加上地理位置较远、收住中心城区老人难以获得养老补贴、服务质量难以保障等多种原因入住率更低。2022年上海近郊区、远郊区养老机构入住率分别为44.1%、36.1%，其中作为全市床位数占老年人口的比例最高的青浦区，入住率全市最低，仅30.2%（见表3）。

表3 2022年上海养老机构情况(单位：%)

资料来源：《2022年上海市老年人口和老龄事业监测统计信息》和《2022年上海市养老服务综合统计监测报告》公布数据的计算。

（四）专业护理人才紧缺

经上海市民政局抽样调查，2022年全市养老护理员平均工资为5 058元/月，[4]这比上海统计局公布的同期全市全口径城镇单位就业人员平均工资12 183元/月低得多。目前上海缺乏大型且专业的养老护理员培训机构，影响了专业人员的输出，同时上海养老护理人才的招生规模较小，近两年平均不到500人，其中能留在养老机构工作的毕业生更是少之又少。[9]待遇低、培养少、培训不足，再加上社会地位低、激励机制少等原因，上海养老机构难以吸引、留住专业护理人才，养老护理员整体素质偏低。截至2023年8月，上海养老机构养老护理员共计16 454人，具有高流动（47.8%工作时间不超过4年）、高年龄（73.5%在50岁及以上）、低文化（80.2%为初中及以下，大中专及以上学历仅8.9%）、低技能（初级养老护理员职业技能证书者高达79.9%）、低专业（康复、护理、膳食、管理等专业人才更是寥寥无几）的“两高三低”特征（见表4），这严重影响了养老机构服务质量和入住率。

表4 2023年8月上海养老机构养老护理员的基本情况

资料来源：上海市养老服务平台2023年8月29日实时数据的计算。

四、调整上海机构养老服务结构的对策建议

针对上海机构养老服务供需矛盾，提出调整供给结构，促进上海机构养老服务质量的对策建议。

（一）稳步推进医养深度融合

一是加大内设医疗机构的支持力度。根据养老机构实际情况，对内设医疗机构的人员配置、设施设备添置、专业培训学习、开展医疗卫生服务、药品零差率等多方面给予财政支持。真正推动落实内设医疗机构医护人员在资格认定、职称评定、技术准入等方面与其他医疗机构同等对待，强化养老机构医护人才保障机制，提升医疗服务水平。

二是鼓励医疗机构托管养老机构。实践证明“医办养”是效果非常好的医养结合模式。上海鼓励公办、民办医疗机构托管养老机构，发挥医疗机构专业的医疗设备和医务人员的综合优势，在养老机构开展医疗、康复、护理等服务。

三是深化签约合作机制。深化养老机构与社区卫生服务中心签约合作机制，由社区卫生服务中心在养老机构设立固定的医疗服务点，直接派遣专业医护人员轮流值班。

（二）适度发展中端养老机构

近几年绿地集团、上实集团、上海地产集团等市属国有企业，以及上海万宏养老服务集团有限公司、上海凯成控股有限公司、上海徐汇城投集团等区属国有企业，依托自身产业和资源优势布局养老产业。国有企业参与机构养老服务具有资金、人才、政策、资源和信誉等方面的优势。鼓励更多的上海市属、区属国有企业通过新建、收购、管理、运营等多种方式参与养老机构发展，打造一批专业化、规模化、品牌化的规模适中（150—300张）、收费适中（4 000—8 000元/月）的中端示范养老机构。

（三）优化养老床位空间布局

一是充分考虑区域差异。在落实《上海市养老服务设施布局专项规划（2022-2035年）》（沪府〔2022〕33号）之前，各区结合人口老龄化发展趋势、老年人口分布变化趋势等区情，在重视养老机构的同时，更要重视养老机构的使用效率，避免片面追求超额完成市级目标而盲目建设。近阶段放缓远郊区养老机构床位数增长。在全市养老机构入住率偏低，尤其远郊区特别低的情况下，在近阶段（2024—2028年）放缓远郊区床位数的增长，其中青浦区甚至可以零增长。

二是鼓励养老床位区域联动。推行养老服务补贴跟老年人走，大力鼓励推进养老机构床位跨区域合作开放，实现互联互通、共建共用。

（四）提升养老护理员专业化水平

一是培养打造专业队伍。以上海市民政局、上海市开放大学合作办“老年服务与管理”大专班为契机，增设认知症、老年护理、医疗服务等相关专业和课程，扩大招生规模，培养相关专业人才。上海市教育委员会鼓励大中专、职业院校设置相关专业和课程，培养专业养老服务人才。

二是培训提升职业技能。发挥上海市培训机构、医院、养老机构比较集中的优势，与具有培训资格的协会、学校、培训机构、医疗机构、护理机构合作，按照相关职业标准要求，组织开展护理知识与技能的岗前培训、等级培训与短期轮训，提高护理人员的岗位技能和专业水平。探索建立市、区两级养老服务实训基地，加快培训专业化的照护人员。

三是优化人才激励政策。除了入职补贴外，工作1年以上的养老护理员每月给予一定数额的“岗位补贴”。拓宽养老护理人员的职业晋升渠道。落实国家和上海市关于养老服务从业人员技术等级评定制度的相关规定，社会办养老机构在技术职称评定、继续教育、职业技能培训等方面与政府办养老机构享受同等待遇。

参考文献

[1]民政部.2022年民政事业发展统计公报[E B/O L].(2023-10-13)[2023-10-16].https://www.mca.gov.cn/n156/n2679/c1662004999979995221/attr/306352.pdf.

[2]国务院发展研究中心课题组.认识人口基本演变规律促进我国人口长期均衡发展[J].管理世界,2022,38(1):1-19+34.

[3]中国社会保障学养老服务分会.《中国养老服务发展报告（2021）》[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2021.

[4]上海市民政局.2022年上海市养老服务综合统计监测报告[EB/OL].(2023-06-10)[2023-08-20].https://www.yanglaocn.com/shtml/20230610/1686359673143543.html.

[5]上海市统计局.2020年上海市人口普查年鉴[E B/O L].(2022-08-29)[2023-08-01].https://tjj.sh.gov.cn/tjnj_rkpc/20220829/29affc5f21a942cc8ab73a39e-93c88f3.html.

[6]李建伟,吉文桥,钱诚.我国人口深度老龄化与老年照护服务需求发展趋势[J].改革,2022,336(2):1-21.

[7]肖云,随淑敏.我国失能老人机构养老意愿分析——基于新福利经济学视角[J].人口与发展,2017,23(2):91-99.

[8]上海市老龄工作委员会办公室.2022年上海市老年人口和老龄事业监测统计信息[E B/OL].(2023-04-15)[2023-07-01].https://sghexport.shobserver.com/html/baijiahao/2023/04/15/1005745.html.

[9]吴韬.上海市养老服务体系评价报告（2022）[M].北京:社会科学文献出版社,2022.